個人情報の取扱いに関する苦情申出書

個人情報の取扱いに関する苦情申出書
平成
年
月
日
日本個人・医療情報管理協会
個人情報相談センター（JAPHIC センター）御中
「個人情報の保護に関する法律」第４２条の規定により、認定個人情報保護団体たる
貴会に対し、対象事業者の個人情報の取扱いに関する苦情について、下記のとおり解決の
申出を行います。
本件苦情解決のために、申出人（代理人を含む）の個人情報が、貴会および相手方対象
事業者（貴会会員企業）間で相互に提供されることに同意します。
【
（注）お申出に際しては、申出人及び代理人がご本人であることを確認するための書類の提出が
必要です。
】
住所
申出人
(本人)
〒
－
フリガナ
電話
(
氏名
)
－
住所
代理人
(代理人請求の
〒
－
電話
フリガナ
(
氏名
場合に記入)
)
－
企業名
相手方
担当部署
対象事業者
担当者
部
氏名
・相手方対象事業者への苦情申出の有無： □有
苦情内容
□無

Download Report