同意書

同　意　書
（あて先）
松山市福祉事務所長　自立支援医療（更生医療）の給付のために必要があるときは、私及び私の医療
保険世帯構成員の必要な課税資料等を福祉事務所が閲覧すること及び障害年金
等・特別児童扶養手当等の受給状況を確認することに同意いたします。
自立支援医療を申請される
方本人
住所
松山市
松　山　太　郎
本　人
氏名
申請者との続柄
生年月日
妻
生年月日
子
申請者と同じ医療保険
に加入されている家族
申請者との続柄
の方全員
生年月日
生年月日
氏名
生年月日
氏名
申請者との続柄
生年月日
氏名
申請者との続柄
昭和31・ 1 ・1
昭和33・ 11 ・1
松　山　一　郎
氏名
申請者との続柄
㊞
松　山　花　子
氏名
申請者との続柄
押印してくだ
さい。
松山市二番町４丁目７番地２
氏名
申請者との続柄
平成　年　月　日
生年月日
昭和60・ 12
・15

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