青パト活動用記入要領 ６ 事業内容 ① 活動用の車両台数： （２台） ② 車両の形態：専用青パト車両（１台） 青色回転灯設置の自家用車両（１台） ③ 活動年数： （４年）＊補助金交付年数に関わらず、活動を始めた時からの年数を記入下さい ④ 活動内容 活動期間 活動日数 通年 （毎週○曜・○曜・） 192日 活動時間帯 活動者数／回 16時～20時 ６人 （2日×８回×１１ヶ月） 夏休み期間 （2 台分） 12回 17時～21時 （7月～8月） ６人 （2 台分） 年末 5日 16時～20時 （2台分）８人 1 回あたりの活動人数を記入下さい。 1 回あたりの活動台数が複数台の場合は、 複数台分の活動者数を記入下さい ⑤ 活動場所を記載下さい。（別添で 地図を添付していただいても構いません） ○○小学校東側周辺 ○○校区内国道○○号線 可能な限り、具体的な活動場所を記入下さい。 ⑥ 活動者の所属について記載下さい。 防犯協会○人、ＰＴＡ役員○人、自治会○人 １９ 青パト活動用記入要領 ７ 収支予算書 （単位：円） 【収入の部】 項 目 キラリ補助金 1,000円未満の端数は切り捨ててください 内容 予算額 181,000 積算基礎 1,000円未満切捨て 事業収入 キラリ補助金＝事業費の合計－（事業収入＋協賛金等） ※補助対象額の合計が上限となります 協賛金･寄付金 助成金など 団体負担金 合計 12,200 193,200 「収入の部」の合計と「支出の部」の合計は同額となります （単位：円） 【支出の部】 項 目 予算額 品名 単価 数量 単位 事業費 報償費 旅費 青パト車両を複数台使用されている団体の場合は、ガソリン代、保険 代、車検代等、車両にかかる経費については、1台あたりの費用が確 認できるように記載下さい 補助対象額 備 考 支出計画 （月） 月 支払いをする時 期を記入 月 月 月 消耗品費･ 原材料費 6,000 燃料･光熱水費 36,000 オイル交換 3,000 2 台 6,000 6,000 2台分 4、10月 月 ガソリン代 120 300 ㍑ 36,000 36,000 2台分 毎月 1台あたり150ℓ の見込み 月 月 印刷製本費 月 通信費･手数料 保険料 132,000 任意保険料 例）任意保険料 66,000 2 台 132,000 132,000 1 式 132,000 120,000 2台分 ４月 月 委託料 月 悪い記入例 月 使用料･ 月 賃借料 0 月 月 月 0 月 備品購入費 その他 19,200 従事者お茶代 100 192 193,200 本 19,200 193,200 19,200 4人×4回×12カ月 毎月 192本 月 181,200 合計 ※各項目の行数は、内容に合わせて変更してかまいません。 印刷物配布計画 ＊印刷製本費が補助の対象になっている場合は記入下さい 配布先 配布枚数（冊数） 配布先 配布枚数（冊数） ２０
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