青パト活動用記入要領 6 事業内容 ① 活動用の車両台数: (2台) ② 車両の形態:専用青パト車両(1台) 青色回転灯設置の自家用車両(1台) ③ 活動年数: (4年)*補助金交付年数に関わらず、活動を始めた時からの年数を記入下さい ④ 活動内容 活動期間 活動日数 通年 (毎週○曜・○曜・) 192日 活動時間帯 活動者数/回 16時~20時 6人 (2日×8回×11ヶ月) 夏休み期間 (2 台分) 12回 17時~21時 (7月~8月) 6人 (2 台分) 年末 5日 16時~20時 (2台分)8人 1 回あたりの活動人数を記入下さい。 1 回あたりの活動台数が複数台の場合は、 複数台分の活動者数を記入下さい ⑤ 活動場所を記載下さい。(別添で 地図を添付していただいても構いません) ○○小学校東側周辺 ○○校区内国道○○号線 可能な限り、具体的な活動場所を記入下さい。 ⑥ 活動者の所属について記載下さい。 防犯協会○人、PTA役員○人、自治会○人 19 青パト活動用記入要領 7 収支予算書 (単位:円) 【収入の部】 項 目 キラリ補助金 1,000円未満の端数は切り捨ててください 内容 予算額 181,000 積算基礎 1,000円未満切捨て 事業収入 キラリ補助金=事業費の合計-(事業収入+協賛金等) ※補助対象額の合計が上限となります 協賛金・寄付金 助成金など 団体負担金 合計 12,200 193,200 「収入の部」の合計と「支出の部」の合計は同額となります (単位:円) 【支出の部】 項 目 予算額 品名 単価 数量 単位 事業費 報償費 旅費 青パト車両を複数台使用されている団体の場合は、ガソリン代、保険 代、車検代等、車両にかかる経費については、1台あたりの費用が確 認できるように記載下さい 補助対象額 備 考 支出計画 (月) 月 支払いをする時 期を記入 月 月 月 消耗品費・ 原材料費 6,000 燃料・光熱水費 36,000 オイル交換 3,000 2 台 6,000 6,000 2台分 4、10月 月 ガソリン代 120 300 ㍑ 36,000 36,000 2台分 毎月 1台あたり150ℓ の見込み 月 月 印刷製本費 月 通信費・手数料 保険料 132,000 任意保険料 例)任意保険料 66,000 2 台 132,000 132,000 1 式 132,000 120,000 2台分 4月 月 委託料 月 悪い記入例 月 使用料・ 月 賃借料 0 月 月 月 0 月 備品購入費 その他 19,200 従事者お茶代 100 192 193,200 本 19,200 193,200 19,200 4人×4回×12カ月 毎月 192本 月 181,200 合計 ※各項目の行数は、内容に合わせて変更してかまいません。 印刷物配布計画 *印刷製本費が補助の対象になっている場合は記入下さい 配布先 配布枚数(冊数) 配布先 配布枚数(冊数) 20
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