高齢者の介護予防業務従事証明書
下記の者は当団体で高齢者の介護予防業務に従事していたことを証明します。
注：高齢者の介護予防業務とは、介護保険法第 115 条の 45 第１項第１号、
第２号に規定する事業、または旧介護予防事業を実施する市町村における、
旧法第１１５条の４５第１項第１号、第２号事業の介護予防二次予防事業、
一次予防事業をさします。
記
１
該当者氏名
２
該当者住所
３
介護予防業務の種類（該当する番号に〇を付けてください。）
a
個別相談業務
e
その他
b
個別指導業務
c
集団指導業務
該当者が従事していた業務の概略を記入してください。
４
業務従事期間
年
平成
月
日から
月
日
年
年
月
日まで
所在地
団体名
印
代表者名
電話番号
（
）

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