Fragebogen Sachschaden - Kanzlei Martin Dirscherl

Fragebogen
Sachschaden
1. Geschädigter/eigenes Fahrzeug
Name, Vorname *
Geburtsdatum
Straße, Haus-Nr. *
Postleitzahl, Ort *
Telefonnummern tagsüber *
E-Mail *
Ja Gesellschaft
Rechtsschutzversicherung
Nein
Gehört das Fahrzeug zum
Betriebsvermögen? Sind Sie
Selbständiger oder Gewerbetreibender
*
Fremdfinanzierung? *
Ja
Ja
Nein
Leasing
Kredit
Nein
Voll-/Teilkasko?
Vollkasko
wird repariert?
Ja
Teilkasko
Nein
Noch nicht entschieden
2. Daten Unfallgegner
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr.
Postleitzahl, Ort
Kennzeichen*
Gegnerische Versicherung
Schreiben der Versicherung bitte beifügen
Mit * gekennzeichnete Felder für eine schnelle Bearbeitung bitte unbedingt ausfüllen
Hauptstraße 26, 82140 Olching
Tel. 08142/669 040; Fax 08142/669 0420
[email protected]
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Sachschaden
3. Unfallschilderung*
Unfalltag, Uhrzeit*
Unfallort*
Straße*
Fahrtrichtung*
Mit * gekennzeichnete Felder für eine schnelle Bearbeitung bitte unbedingt ausfüllen
Hauptstraße 26, 82140 Olching
Tel. 08142/669 040; Fax 08142/669 0420
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4. Raum für Unfallskizze:
Bitte bezeichnen Sie genau den Ort
mit Postleitzahl, Straßennamen und Fahrtrichtung
Mit * gekennzeichnete Felder für eine schnelle Bearbeitung bitte unbedingt ausfüllen
Hauptstraße 26, 82140 Olching
Tel. 08142/669 040; Fax 08142/669 0420
[email protected]
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5. Zeugen
Es gab keine Zeugen
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr.
Postleitzahl, Ort
Telefonnummer
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr.
Postleitzahl, Ort
Telefonnummer
6. Polizeiliche Aufnahme *
Ja
Nein
Polizeidienststelle
Straße, Haus-Nr.
Postleitzahl, Ort
Aktenzeichen
Wurde jemand verwarnt?
nein
Unfallgegner
eigener Fahrer/ich
Auskünfte bei Fragen erteilen Ihnen gerne auch telefonisch Herr Rechtsanwalt
Dirscherl und Frau Laberer (Rechtsfachwirtin, Sachbearbeiterin für Verkehrsrecht).
Mit * gekennzeichnete Felder für eine schnelle Bearbeitung bitte unbedingt ausfüllen
Hauptstraße 26, 82140 Olching
Tel. 08142/669 040; Fax 08142/669 0420
[email protected]
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