Bonusregelung Normen § 65a SGB V Kurzinfo Durch die seit dem 23.07.2015 geltende Neufassung des § 65a SGB V wurde die Kann-Regelung zur Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens durch Boni zu einer Soll-Regelung. Die Krankenkasse ist gehalten, in ihrer Satzung sowohl Bonusregelungen für Versicherte (Individualbonus nach § 65a Abs. 1 SGB V ) als auch für Arbeitgeber und teilnehmende Versicherte für Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch Arbeitgeber (BGF-Bonus nach § 65a Abs. 2 SGB V ) vorzusehen. In § 65a Abs. 1 SGB V wurde das Spektrum der bonusfähigen Leistungen erweitert: Über die schon bisher genannten Früherkennungs- und Primärpräventionsleistungen der Krankenkassen hinaus werden weitere vergleichbare, qualitätsgesicherte Angebote zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens sowie Schutzimpfungen als bonusfähig anerkannt. Nach dem Begründungstext des Ausschusses für Gesundheit sollen die Krankenkassen "auch zukünftig für die Teilnahme an praxisbewährten gesundheitsförderlichen Angeboten wie etwa die Erreichung des Deutschen Sportabzeichens oder qualitätsgesicherten Bewegungsangeboten in Sport-und Fitnessstudios Boni gewähren, auch wenn es sich dabei nicht um zertifizierungsfähige Leistungen nach § 20 Abs. 5 handelt". In § 65a Abs. 2 SGB V sind über die erwähnte Ersetzung der bisherigen Kann- durch die Soll-Regelung zum Angebot eines Bonus für betriebliche Gesundheitsförderung (BGF-Bonus) hinaus keine weiteren Änderungen enthalten. § 65a Abs. 3 SGB V (Selbstfinanzierung und Evaluationspflicht des Individualbonus) ist unverändert geblieben. Information Inhaltsübersicht 1. 2. 3. 4. 5. Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten Finanzierung Teilnahmemodalitäten Ausschüttungsgrenzen, Verfall und Übertragung von Bonuswerten Nachweis durchgeführter Maßnahmen 1. Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten Krankenkassen haben ihren Versicherten über eine Satzungsregelung einen Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten einzuräumen. In § 65a Abs. 1 SGB V wird das Spektrum der bonusfähigen Leistungen erweitert: Über die schon bisher genannten Früherkennungs- und Primärpräventionsleistungen der Krankenkassen hinaus werden weitere vergleichbare, qualitätsgesicherte Angebote zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens sowie Schutzimpfungen als bonusfähig anerkannt. Als weitere Bonusregelung haben die Krankenkassen nach § 65a Abs. 2 SGB V satzungsgemäß Bonusregelungen für Arbeitgeber und teilnehmende Versicherte bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung vorsehen. Art und Umfang der Boni sind gesetzlich nicht vorgegeben. Die Krankenkassen entscheiden selbst, welche Anreize gesetzt werden. Da auch der Arbeitgeber selbst einen Bonus erhalten kann, erhöht sich der Anreiz für den Arbeitgeber, Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung vorzusehen. Voraussetzungen können z.B. die regelmäßige Erstellung eines Gesundheitsberichtes, die Durchführung von Mitarbeiterbefragungen oder Gesundheitszirkeln oder die Teilnahme an Gesundheitskursen sein. Die Bonusgewährung sollte detailliert in einem Bonusvertrag geregelt werden. Hierin sollten der Inhalt der konkreten Maßnahme und die Nachweismodalitäten durch den Arbeitgeber geregelt werden. Ein solcher Vertrag enthebt die Krankenkasse nicht von der Verpflichtung, die 1 © 2017 aok-business.de - PRO Online, 24.04.2017 wesentlichen Anspruchsvoraussetzungen bereits in der Satzung zu regeln. Dies betrifft insbesondere auch die Höhe des Bonus. Mit den Bonusprogrammen wollen die Krankenkassen einen aktiven Beitrag zur Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens leisten. Die Bonusmodelle sollen die Eigeninitiative und Eigenverantwortung der Versicherten fördern. Eine Ausschüttung der Boni erfolgt i.d.R. nach einem Punktesystem. Für die Inanspruchnahme bestimmter Vorsorge- oder Präventionsleistungen erhalten die Versicherten Punkte. 2. Finanzierung Die Aufwendungen i.R.d. Bonusregelung nach § 65a Abs. 3 SGB V müssen aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die durch diese Maßnahmen erzielt werden, finanziert werden. Die Krankenkassen haben regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde Rechenschaft abzulegen. Werden keine Einsparungen erzielt, dürfen auch keine Boni für die entsprechenden Versorgungsformen mehr ausgeschüttet werden. Das konkrete Verfahren zur Erfüllung dieser Rechenschaftspflicht ist nicht näher geregelt. Die Anforderungen des § 65a Abs. 3 Satz 1 SGB V sind nur schwer objektiv quantifizierbar. Die Krankenkassen kommen ihrer Rechenschaftspflicht i.d.R. durch die Vorlage statistischer Daten für einen Vorher-Nachher-Vergleich nach (vgl. Schreiben des BVA an die bundesunmittelbaren Krankenkassen vom 19.05.2005). Die Evaluation hat hierbei kassenspezifisch zu erfolgen. Nach § 65a Abs. 4 Satz 3 SGB V dürfen die Krankenkassen keine Boni für die entsprechenden von ihnen angebotenen Versorgungsformen gewähren, wenn dadurch keine Einsparungen erzielt werden. 3. Teilnahmemodalitäten Mit Bonusprogrammen möchten die Krankenkassen einen aktiven Beitrag zur Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens leisten. Das Bonusmodell soll die Eigeninitiative und Eigenverantwortung der Versicherten fördern. Grundsätzlich gilt, dass mit steigender Zahl an durchgeführten Gesundheitsmaßnahmen der Wert des auszuschüttenden Bonus steigt. Die Teilnahme an einem Bonusmodell ist freiwillig und allen Versicherten möglich. Die Teilnahme erfordert eine schriftliche Teilnahmeerklärung des Versicherten oder seines gesetzlichen Vertreters, mit der die Teilnahmebedingungen in der jeweils geltenden Fassung anerkannt werden. In der Teilnahmeerklärung ist aufzuführen, welche Kinder des Mitglieds bzw. versicherten Ehegatten am Bonusmodell teilnehmen. Zeitraum für die Teilnahme am Bonusmodell ist i.d.R. jeweils ein Zeitjahr. Die Teilnahme wird mit Wirkung zum nächsten Monatsersten erklärt. Die Teilnahme endet auf Widerruf, mit Eingang der Kündigung sowie bei Beendigung der Versicherung bei der Krankenkasse. Mit Ende der Teilnahme verfallen gesammelte Bonuswerte. Die Bonusgewährung kann detailliert in einem Bonusvertrag geregelt werden. Hierin können vor allem der Inhalt der konkreten Maßnahme und die Nachweismodalitäten durch den Arbeitgeber geregelt werden. 4. Ausschüttungsgrenzen, Verfall und Übertragung von Bonuswerten Eine Ausschüttung der gesammelten Bonuspunkte erfolgt i.d.R. ab einem Mindestwert. Bonuspunkte werden bei Einreichung des Bonusheftes stets jährlich und vollständig ausgeschüttet. Ein Bonuspunkt kann z.B. dem Wert eines Euros entsprechen. 5. Nachweis durchgeführter Maßnahmen Versicherte haben die Inanspruchnahme der Maßnahmen entweder durch Vorlage des Bonusheftes oder durch entsprechender Einzelnachweise über die durchgeführten Maßnahmen nachzuweisen. 2 © 2017 aok-business.de - PRO Online, 24.04.2017
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