GESUND IM BETRIEB Ihr Unternehmen engagiert sich in der betrieblichen Gesundheitsförderung? Prima! So geht‘s: Nutzen Sie das Angebot (z. B. Screenings oder Checkups) und lassen Sie sich die Teilnahme an den Gesundheitsangeboten in Ihrem Betrieb bestätigen. • Die Bestätigung für Ihre Teilnahme bekommen Sie beim Anbieter der jeweiligen Maßnahme oder beim Gesundheitsbeauftragten Ihres Unternehmens. • Sie bekommen nach Einreichung des FLEXCHECKS 20 Euro gutgeschrieben. • Mit dem FLEXCHECK-Bonus können Versicherte ab 16 Jahre FLEXCHECKS von bis zu 190 Euro und Versicherte unter 16 Jahren von bis zu 100 Euro je Kalenderjahr einlösen. • Jeden FLEXCHECK bitte vollständig ausfüllen und bestätigen lassen. • Jeder FLEXCHECK kann nur einmal eingelöst werden. • Die FLEXCHECKS sind ausschließlich in dem Kalenderjahr gültig, in dem sie bereitgestellt werden. Bonus einlösen: • Das Einlösen des Bonus setzt einen Mindestwert der eingereichten FLEXCHECKS in Höhe von 40 Euro voraus. • Variante 1: Auszahlung des erreichten Wertes. • Variante 2: Erhöhen des FLEXCHECK-Startguthabens für Extraleistungen • Variante 3: Bleiben Sie unter 40 Euro, geht der Bonus nicht verloren. Sie können ihn bis zu drei Jahre ansparen. # 20 EURO FÜR GESUNDHEIT IM BETRIEB Geburtsdatum Name, Vorname Straße/Hausnummer Telefon (tagsüber erreichbar) FLEXCHECK 2016 Gesund im Betrieb PLZ/Ort Bestätigung über Ihre Teilnahme an einer Maßnahme der betrieblichen Gesundheitsförderung Versichertennummer (siehe eGK) IBAN BIC Name der Bank Unterschrift Spätestens bis zum 31.03.2017 einreichen! Zum Zeitpunkt der Auszahlung muss ein ungekündigtes Versicherungsverhältnis bestehen. Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Nr. 4 SGB V erhoben und gespeichert. Ihre Mitwirkung ist nach § 60 SGB I erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen bei den Leistungsansprüchen führen. Angabe der Telefonnummer: Die freiwilligen Angaben der Kontaktdaten werden für Rückfragen zu Ihren FLEXCHECKS verwendet und können für weitere Kontaktaufnahmen zur Information und Beratung über aktuelle bzw. besondere Leistungen und Serviceangebote der Novitas BKK gespeichert und genutzt werden. Dieser Nutzung können Sie jederzeit widersprechen. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht. Datum, Stempel und Unterschrift des Anbieters