Anmeldeformular - Verbandsgemeinde Göllheim

An die
Verbandsgemeinde Göllheim
Fachbereich 3
Freiherr-v.-Stein-Straße 3
67307 Göllheim
Göllheim, den ___________
Programm Ferienbetreuung 2017 der Verbandsgemeinde Göllheim
Hiermit melde ich meine(n) Tochter (Sohn) __________________________
für die Teilnahme am Ferienbetreuungsprogramm der Verbandsgemeinde Göllheim an:
(bitte ankreuzen)
Zeitraum: 4. und 5. Woche in den Sommerferien (24.07.2017 bis 04.08.2017)
Zeitraum: 2. Woche in den Herbstferien (09.10.2017 bis 13.10.2017)
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Richtlinien der Verbandsgemeinde Göllheim für die
Teilnahme am Ferienbetreuungsprogramm an. Die Teilnahmegebühr (wöchentlich 65,00 €)
überweise ich bis spätestens 14 Tage vor Beginn an die Verbandsgemeindekasse Göllheim
(IBAN, DE53 5405 1990 0002 1009 56, Sparkasse Donnersberg).
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(Unterschrift Erziehungsberechtigte)
Informationen über den (die (Schüler/in
Name des Kindes _________________________________________,
Besuch der Grundschule in __________________________
Geschlecht:
männlich
weiblich
Erziehungsberechtigte/r:_______________________________________________
wohnhaft in _______________________, _________________________Str._____
Telefonnummer: privat: __________________, dienstlich: ____________________
E-Mail-Adresse: _____________________________________________________
Weitere Personen, die berechtigt sind den (die) Schüler/in abholen zu dürfen:
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Besonderheiten (Medikamenteneinnahme, Vegetarisches Essen, Nahrungsmittelallergien etc.).
Wenn ja welche: _____________________________________________________
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