記入例 （ 様 式 第 １ 号 ） (１ ) （ 第 ４ 条 関 係 活動成果発表等助成事業） 平成２９年度埼玉県文化振興基金助成金交付申請書 平成２９年２月２日 （あて先） 埼 玉 県 知 事 所 在 名 地 〒 330-9301 さ い た ま 市 浦 和 区 高 砂 3-15-1 称 埼玉○○合唱団 代 表 者 氏 名 団長 埼 玉 太 郎 〈※署名又は記名押印〉 署名の場合は 押印不要。 パソコン等で 記名の場合は 連絡担当者氏名 電話 押印。 基金 花子 ０４８―○○○―○○○○ 下記により、平成２９年度埼玉県文化振興基金助成金の交付を受けたいので、補助金等の 交付手続等に関する規則第４条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。 記 １ 事 業 ２ 事 額 ７５９，２００円 ３ 助成金交付申請額 １５０，０００円 ４ 事業計画書（附表１） ５ 収支予算書（附表２） ６ 添 業 付 費 名 総 書 埼玉○○合唱団創立１０周年記念コンサート 類 （１）文化団体等の定款又は規約 （２）文化団体等の名簿等 附表１と同じ事業名を記入 ２、３とも 附表２と同じ額を記入 （附表１） （活動成果発表等助成事業） 埼玉県文化振興基金助成事業計画書 １ 申請事業の概要 事 業 名 実 施 期 日 等 部 門 名 事 業 の 目 的 埼 玉 ○ ○ 合 唱 団 創 立 １ ０ 周 年 記 念 コ ン サ ー ト 平成２９年５月３日 内 当合唱団は発足してから１０周年を迎える。そこで１０周年記念事 業の一環として、県内全域を対象にコンサートを開催し、埼玉県の 芸術文化の振興を図る。 テーマ 「 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 」 構 第１部 成 容 期待される効果 参 加 者 数 等 会場（客席数） 入 場 曲目 ○ ○ ○ 曲目 ○ ○ ○ ○ 曲目 ○ ○ 指 伴 客 揮 奏 演 ○○○○ △△△△ □□□□ ☆☆☆☆ 開 開 終 後 場 演 演 援 １３：３０ １４：００ １６：００ ○○市（予定） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 出演 埼玉○○合唱団 出演 埼玉○○合唱団 □□□□ ☆☆☆☆ 出演 埼玉○○合唱団 ※事業内容については、できるだけ詳細に 記入してください。 ・構成・曲目・出演者など ・開場・開演・終演時間など ・後援、協賛などを受ける予定の自治体名など 当合唱団の活動の成果を広く発表することによって、来場者に音楽 の楽しさを肌で感じてもらうとともに、より多くの人が文化活動に参 加したいと思う気運を高めることができる。 （参加・出演・出品者数等）３４人 埼玉会館大ホール 料 事業の対象範囲 (地域、対象者） （１日間） □刊行物発行部門 第３部 業 平成２９年５月３日 活動成果発表部門 第２部 事 ～ 大人５００円 県内全域 （来場者・鑑賞者数等）１，０００人 （客 席 数）１，３１５席 子ども２００円 当該事業の 過去の実施回数 ９回 今回申請される事業と同様の事業 を過去に実施した回数を記入 ２ 申請団体の概要 名 称 さいたま○○がっしょうだん 埼 玉 ○ ○ 合 唱 団 所在地 代表者住所と同じ 役職名 団長 ふりがな 氏 名 さいたま 埼 玉 住 所 〒 330-9301 電 話 ０４８－８３０―２８８２ ふりがな 氏 名 ききん 基 金 住 所 〒 330-1111 電 話 ０４８－○○○―○○○○ ＦＡＸ ０４８－○○○―○○○○ 携 帯 ０９０－○○○○―○○○○ e-mail [email protected] ふりがな 申 請 代 団 表 体 者 連 絡 担 当 者 （書類送付先） 設 立 年 月 平成１８年４月 たろう 太 郎 さいたま市浦和区高砂３－１５－１ ＦＡＸ ０４８－８３０―４７５２ はなこ 花 子 さいたま市○○区○○１－１－１ 会 員 数 ３０人 さ い た ま 市 、川 口 市 な ど 県 南 に 在 住 の 音 楽 を 愛 好 す る １ ０ 代 か ら ６ ０ 代の男女で構成される混声合唱団で、ひろく音楽に親しみ、音楽の向 上及び普及を図るとともに、会員相互の親睦と、音楽を通じて地域の 活 動 概 況 つながりを深めることを目的として活動している。 毎 週 月 曜 日 と 木 曜 日 の １ ９：０ ０ ～ ２ １：０ ０ に ○ ○ 公 民 館 で 定 期 練 習を、毎年１回春に定期演奏会を開催している。 合唱団発足以来、９回、 定期演奏会を開催している。 活 動 実 績 ※活動概況については、できるだけ詳細に 記入してください。 ・会員の年齢層など ・日頃の活動（練習など）の頻度や 活動の拠点など そのほか、県や市主催の合唱祭への参加、合唱コンクールへの参加、 各種演奏会での招待演奏、老人ホームでの演奏などの活動をしてい る。 過去の助成事業 添 付 資 １ 回（助成を受けた年度・事業名 平 成 24年 度 創立５周年記念コンサート） ①規約・会則等 ②会員名簿等（住所入りのもの） 料 ③申請事業の詳細が判明できる資料（チラシの案など） ④過去の活動状況を明らかにした印刷物等（過去の事業のプログラム等） （附表２） （活動成果発表等助成事業） 収 支 予 算 書 １ 収入の部 区 分 予算額（円） 自 己 資 金（Ａ） 184,200 そ の 他 収 入（Ｂ） 425,000 入 場 料 収 入 350,000 他 の 助 成 金 等 そ の 他 （広告料、協賛金等） 会員参加費 会費繰出金 積 算 内 訳 5,000円 ×30人 ＝ 150,000円 34,200円 入場料収入、他の助成金等、その他を足した金額を記入します。 大 人 500円 ×500人 ＝ 250,000円 子 供 200円 ×500人 ＝ 100,000円 50,000 ○○市からの補助金 25,000 協 賛 金 10,000円 ×2社 ＝ 20,000円 寄 附 金 5,000円 ×1件 ＝ 5,000円 県助成金要望額（Ｃ） 150,000 （※) 収 入 合 計（Ｄ） 759,200 支出合計（Ｅ）と一致 50,000円 （※）県助成金要望額(C)の上限は、 （収入合計(D)－その他収入(B)）×１／２の範囲内です。 （限度額 ２０万円、１万円未満切り捨て） 積算内訳は単価・人数・回数等の積算が 分かるように記入してください。 ２ 支出の部 区 分 賃金 報償費 予算額（円） 積 算 内 訳 25,000 会 場 受 付 ｱﾙﾊﾞｲﾄ賃 金 5,000円 ×3人 ＝ 15,000円 駐車場係賃金 5,000円 ×2人 ＝ 10,000円 160,000 指 揮 者 （ ○ ○ ○ ○ ） 50,000円 ×1人 ＝ 50,000円 伴 奏 者 （ △ △ △ △ ） 50,000円 ×1人 ＝ 50,000円 客 演 者 （ □ □ □ □ ）（ ☆ ☆ ☆ ☆ ） 30,000円 ×2人 ＝ 60,000円 出演者等の名前を記入。 印刷製本費 316,000 プ ロ グ ラ ム 150円 ×1,100部 ＝ 165,000円 ポ ス タ ー 200円 ×200枚 ＝ 40,000円 チ ラ シ 50円 ×2,000枚 ＝ 100,000円 チ ケ ッ ト 10円 ×1,100枚 ＝ 11,000円 音楽費 50,000 ピ ア ノ 調 律 料 30,000円 著 作 権 使 用 料 20,000円 舞台費 10,000 舞 台 上 大 道 具 費 10,000円 通信運搬費 広報・宣伝費 会場費 支 出 合 計（Ｅ） 8,200 チ ラ シ 発 送 切 手 代 82円 ×100枚 ＝ 8,200円 20,000 ○ ○ 新 聞 △ △ 地 域 （ 挟 み 込 み ） 20,000円 170,000 759,200 看 板 代 （ 入 口 ・ 舞 台 ） 20,000円 大 ホ ー ル 使 用 料 100,000円 附 属 設 備 使 用 料 50,000円 収入合計（Ｄ）と一致
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