様式第１号（第４条関係） 農地利用最適化推進委員推薦・応募書 年 整 理 番 号 推薦 月 日 応募 推薦 又は応募の 担当区域 法人・団体による推薦 ※推薦の み、右欄のど ちらかに 記 入 推 薦 を す る 者 個人による推薦 ふ 氏 り が な 名 住 所 職 業 年 齢 満 性 別 □ 名 称 目 的 ㊞ 歳（ 男 年 □ 女 月 ほか別紙のとおり 日生まれ） 電 話 番 号 代表者の氏名 電 話 番 ㊞ 号 構 成 員 の 数 構成員たる資格 ふ 氏 り が な 名 推薦を受ける者又は応募する者 住 所 職 業 年 齢 満 性 別 □ 経 歴 ㊞ 歳（ 男 年 □ 女 月 日生まれ） 電 話 番 号 推薦を受ける者又は応募する者 農業経営の状 況（又は従事す る事業等、その 者と農業との 関連について の説明） 推 薦 又 は 応 募 の 理 由 十和田市農業委員会の委員への推薦又 は応募の有無 備考 １ ２ □ 有 ・ □ 無 提出された書類は、返却しません。 この書面に記載された事項は、農業委員会等に関する法律施行規則（昭和 26 年農林省令第 23 号） 第 12 条の規定により、住所、電話番号及び生年月日を除いて全て公表となります。 ３ 推薦を受ける者又は応募する者は、本籍及び筆頭者の記載があり、発行後３か月以内の住民票の 写しを添付してください。なお、同時に農業委員会の委員への推薦を受け、又は応募をしている場 合は、不要です。 記入例・注意事項 太枠内のみ記入してください （個人による推薦の場合） 様式第１号（第４条関係） 提出日を記載 農地利用最適化推進委員推薦・応募書 募集要項に記載の担当区域 の中から1つを選んで記載 整 理 番 号 推薦 年 月 日 応募 推薦 又は応募の 担当区域 法人・団体による推薦 ※推薦の み、右欄のど ちらかに 記 入 推 薦 を す る 者 個人による推薦 ふ 氏 り が な のうりん いちろう 名 農林 一郎 農 ㊞ ほか別紙のとおり 林 十和田市西〇〇番町×番×号 住 所 職 業 農業 年 齢 満 ○○歳（ 昭和○○ 年 ○○ 月 ○○日生まれ） 性 ✔ 男 別 □ 名 称 目 的 □ 女 押印（認印可、朱肉 を必要とする印鑑） 080-XXXX-XXXX 電 話 番 号 代表者の氏名 電 話 番 ㊞ 号 押印（認印可、朱肉 を必要とする印鑑） 構 成 員 の 数 構成員たる資格 ふ 氏 り が な とわだ たろう 名 十和田 太郎 十 ㊞ 和 田 推薦を受ける者又は応募する者 住 所 十和田市大字○○字○○××番地×× 職 業 農業 年 齢 満 ○○ 歳（ 昭和○○ 年 ○○ 月 ○○日生まれ） 性 ✔ 別 □ 男 □ 女 電 話 番 号 090-XXXX-XXXX （農業・農業団体等の履歴を含めて記入） ※１ 最終学歴の卒業年月を記載ください 平成○○年○月 △△農業高等学校卒業 ※２ 職歴を任期ごとに記載ください 経 歴 自 平成○○年○月 農業従事、現在に至る ※３ 農業団体等の履歴があれば、任期ごとに全て記載ください 自 平成○○年○月 〇〇協議会 会長就任、現在に至る 書ききれない場合は、「別 紙のとおり」と記載し、別 紙（様式は任意、但しA4サ イズ縦用紙であること）を 添付 （耕作面積や作付している農産物、雇用状況等詳しく 推薦を受ける者又は応募する者 記載ください） 書ききれない場合は、「別 紙のとおり」と記載し、別 紙（様式は任意、但しA4サ イズ縦用紙であること）を 添付 農業経営の状 況（又は従事す る事業等、その 者と農業との 関連について の説明） （推薦の理由を詳しく書いてください。） 推 薦 又 は 応 募 の 理 由 書ききれない場合は、「別 紙のとおり」と記載し、別 紙（様式は任意、但しA4サ イズ縦用紙であること）を 添付 いずれかに✔ 十和田市農業委員会の委員への推薦又 は応募の有無 備考 １ ２ ✔ 有 □ ・ □ 無 提出された書類は、返却しません。 この書面に記載された事項は、農業委員会等に関する法律施行規則（昭和 26 年農林省令第 23 号） 第 12 条の規定により、住所、電話番号及び生年月日を除いて全て公表となります。 ３ 推薦を受ける者又は応募する者は、本籍及び筆頭者の記載があり、発行後３か月以内の住民票の 写しを添付してください。なお、同時に農業委員会の委員への推薦を受け、又は応募をしている場 合は、不要です。
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