PDF版 - 十和田市

様式第1号(第4条関係)
農地利用最適化推進委員推薦・応募書
年
整
理
番
号 推薦
月
日
応募
推薦 又は応募の 担当区域
法人・団体による推薦
※推薦の み、右欄のど ちらかに 記 入
推 薦 を す る 者
個人による推薦
ふ
氏
り
が
な
名
住
所
職
業
年
齢 満
性
別 □
名
称
目
的
㊞
歳(
男
年
□
女
月
ほか別紙のとおり
日生まれ)
電 話 番 号
代表者の氏名
電
話
番
㊞
号
構 成 員 の 数
構成員たる資格
ふ
氏
り
が
な
名
推薦を受ける者又は応募する者
住
所
職
業
年
齢 満
性
別 □
経
歴
㊞
歳(
男
年
□
女
月
日生まれ)
電 話 番 号
推薦を受ける者又は応募する者
農業経営の状
況(又は従事す
る事業等、その
者と農業との
関連について
の説明)
推 薦 又 は 応 募 の 理 由
十和田市農業委員会の委員への推薦又
は応募の有無
備考
1
2
□
有
・
□
無
提出された書類は、返却しません。
この書面に記載された事項は、農業委員会等に関する法律施行規則(昭和 26 年農林省令第 23 号)
第 12 条の規定により、住所、電話番号及び生年月日を除いて全て公表となります。
3 推薦を受ける者又は応募する者は、本籍及び筆頭者の記載があり、発行後3か月以内の住民票の
写しを添付してください。なお、同時に農業委員会の委員への推薦を受け、又は応募をしている場
合は、不要です。
記入例・注意事項
太枠内のみ記入してください
(個人による推薦の場合)
様式第1号(第4条関係)
提出日を記載
農地利用最適化推進委員推薦・応募書
募集要項に記載の担当区域
の中から1つを選んで記載
整
理
番
号 推薦
年
月
日
応募
推薦 又は応募の 担当区域
法人・団体による推薦
※推薦の み、右欄のど ちらかに 記 入
推 薦 を す る 者
個人による推薦
ふ
氏
り
が
な のうりん いちろう
名 農林 一郎
農
㊞
ほか別紙のとおり
林
十和田市西〇〇番町×番×号
住
所
職
業 農業
年
齢 満 ○○歳( 昭和○○ 年 ○○ 月 ○○日生まれ)
性
✔ 男
別 □
名
称
目
的
□
女
押印(認印可、朱肉
を必要とする印鑑)
080-XXXX-XXXX
電 話 番 号
代表者の氏名
電
話
番
㊞
号
押印(認印可、朱肉
を必要とする印鑑)
構 成 員 の 数
構成員たる資格
ふ
氏
り
が
な とわだ たろう
名 十和田 太郎
十
㊞
和
田
推薦を受ける者又は応募する者
住
所 十和田市大字○○字○○××番地××
職
業 農業
年
齢 満 ○○ 歳( 昭和○○ 年 ○○ 月 ○○日生まれ)
性
✔
別 □
男
□
女
電 話 番 号
090-XXXX-XXXX
(農業・農業団体等の履歴を含めて記入)
※1 最終学歴の卒業年月を記載ください
平成○○年○月 △△農業高等学校卒業
※2 職歴を任期ごとに記載ください
経
歴
自 平成○○年○月 農業従事、現在に至る
※3 農業団体等の履歴があれば、任期ごとに全て記載ください
自 平成○○年○月 〇〇協議会 会長就任、現在に至る
書ききれない場合は、「別
紙のとおり」と記載し、別
紙(様式は任意、但しA4サ
イズ縦用紙であること)を
添付
(耕作面積や作付している農産物、雇用状況等詳しく
推薦を受ける者又は応募する者
記載ください)
書ききれない場合は、「別
紙のとおり」と記載し、別
紙(様式は任意、但しA4サ
イズ縦用紙であること)を
添付
農業経営の状
況(又は従事す
る事業等、その
者と農業との
関連について
の説明)
(推薦の理由を詳しく書いてください。)
推 薦 又 は 応 募 の 理 由
書ききれない場合は、「別
紙のとおり」と記載し、別
紙(様式は任意、但しA4サ
イズ縦用紙であること)を
添付
いずれかに✔
十和田市農業委員会の委員への推薦又
は応募の有無
備考
1
2
✔ 有
□
・
□
無
提出された書類は、返却しません。
この書面に記載された事項は、農業委員会等に関する法律施行規則(昭和 26 年農林省令第 23 号)
第 12 条の規定により、住所、電話番号及び生年月日を除いて全て公表となります。
3 推薦を受ける者又は応募する者は、本籍及び筆頭者の記載があり、発行後3か月以内の住民票の
写しを添付してください。なお、同時に農業委員会の委員への推薦を受け、又は応募をしている場
合は、不要です。