様式第1号(第3条関係) 農業委員会の委員推薦・応募書 年 月 日 整 理

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記入例・注意事項
太枠内のみ記入してください
(応募の場合)
様式第1号(第3条関係)
提出日を記載
農業委員会の委員推薦・応募書
年
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団
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薦
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所
業
齢 満
別 □
称
目
的
歳(
年
男 □ 女
月
日生まれ)
電 話 番 号
代表者の氏名
電
日
応募
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名
名
話
番
㊞
号
押印(認印可、朱肉
を必要とする印鑑)
構 成 員 の 数
構成員たる資格
ふ
氏
推
薦
を
受
け
る
者
又
は
応
募
す
る
者
り
号 推薦
月
り
が
な とわだ たろう
名 十和田 太郎
十
和
㊞
田
住
所 十和田市大字○○字○○××番地×
職
業 農業
年
齢 満 ○○ 歳( 昭和○○ 年 ○○ 月 ○○日生まれ)
性
✔
別 □
男
□ 女
電 話 番 号
090-XXXX-XXXX
(農業・農業団体等の履歴を含めて記入)
※1 最終学歴の卒業年月を記載ください
日中連絡のとれる
電話番号を記載
平成○○年○月 △△農業高等学校卒業
※2 職歴を任期ごとに記載ください
経
歴
自 平成○○年○月 農業従事、現在に至る
※3 農業団体等の履歴があれば、任期ごとに全て記載ください
自 平成○○年○月 ○○協議会 会長就任、現在に至る
書ききれない場合は、「別
紙のとおり」と記載し、別
紙(様式は任意、但しA4サ
イズ縦用紙であること)を
添付
(耕作面積や作付している農産物、雇用状況等詳しく
記載ください)
推
薦
を
受
け
る
者
又
は
応
募
す
る
者
書ききれない場合は、「別
紙のとおり」と記載し、別
紙(様式は任意、但しA4サ
イズ縦用紙であること)を
添付
農業経営の状
況(又は従事す
る事業等、その
者と農業との
関連について
の説明)
いずれかに✔
✔
認 定 農 業 者 □ 有
の
有
無 □ 無
※無の場合(認定農業者でない場合下のいずれかに○を付ける。
)
・農業経営者又は農業経営者の世帯員である。
・非農業者である。
(応募の理由を詳しく書いてください。)
書ききれない場合は、「別
紙のとおり」と記載し、別
紙(様式は任意、但しA4サ
イズ縦用紙であること)を
添付
推
薦
又
は
応
募
の
理
由
いずれかに✔
十和田市農地利用最適化推進委員への
推薦又は応募の有無
✔
□
有
・
□ 無
備考
1 提出された書類は、返却しません。
2 この書面に記載された事項は、農業委員会等に関する法律施行規則(昭和 26 年農林省令第 23 号)
第6条の規定により、住所、電話番号及び生年月日を除いて全て公表となります。
3 推薦を受ける者又は応募する者は、本籍及び筆頭者の記載があり、発行後3か月以内の住民票の
写しを添付してください。