接 続 ま す 設 置 同 意 書 平成 年 月 日 （宛先） 上 越 市 長 排水設備設置 住所 印 ○ 義務者又は代表者 氏名 （電話 土地所有者 － － ） 住所 印 ○ 氏名 （電話 － － 次の下記事項を条件とした接続ますの設置に同意します。 記 １ 設置場所 （住所） 上越市 ２ 土地の使用料は無料とし、この土地に係る公租公課は土地所有者の負担とする。 ３ 土地の使用期間は、接続ますを設置しておくことを必要とする期間とする。 ４ 設置位置図 注 土地所有者が複数の場合は、上記以外の者の住所・氏名等を 別記してください。 下水道建設課担当者 印 ）
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