田原本町総合型地域スポーツクラブ 青垣すまいるクラブ 入会・教室参加申込書 太線内のみ記入して下さい。 新規 会員ＮＯ 継続 受付日 ふりがな 性 別 氏 名 男・女 平成 年 月 日 生年月日 大正 昭和 平成 年齢 年 月 日 〒 － 歳 新学年 住 所 学年 電話番号 － － 年 緊急連絡先（携帯） 【保護者同意書】 保護者氏名（自筆） １８歳未満の入会には、保護者の同意が必要です。 本クラブの趣旨に賛同し、署名・捺印のうえ入会申込に同意します。 印 ※入会者は、会員規約に同意いただいたものとさせていただます。 ※ご記入いただいた情報は、会員管理・保険・イベント等の情報提供のみに使用し、その他の目的には使用しません。 参加費など 教 室 名 参 加 す る 教 室 に ○ を 付 け て 下 さ い ①陸上 ②キッズサッカー ③バドミントン ④健康体操 ・入会金 1,000円（入会時のみ） ・年会費 2,000円（毎年必要） ・参加費 ①～③ 前期・後期各15回・・・3000円×2 冬期7回・・・1400円 ④ 前期・後期各15回・・・3000円×2 ⑤ 前期・後期各10回・・・2000円×2 ⑥ 前期・後期各 8回・・・1600円×2 ⑥バウンドテニス ・スポーツ安全保険代（年間）希望者のみ 中学生以下 1,000円 高校生以上64歳以下 2,000円 65歳以上 1,200円 小学生音楽バンド 月3,000円 + スポーツ安全保険代年間 1,000円 ⑤フラダンス 事務局記入欄 受付担当 入会金 年会費 参加費 保険代 合 計 円 チアダンススクール入会申込書（バンビシャス奈良田原本校） 申込日 フリガナ 性別 Ｎｏ． 女 生年月日 20 年 月 日（ 歳） 本人氏名 住所 年 学校名 学年 電話番号 緊急連絡先 クラス □5歳～小学2年生クラス □小学3年～6年生クラス メール ＠ どこでスクールを知りましたか？ Ｔシャツサイズ ホームページ ・ チラシ ・ 紹介 ・ その他（ ） １２０ １３０ １４０ １５０ １６０ Ｓ Ｍ （希望サイズに○をつけてください） 同意書 規約に同意し、チアダンススクールに入会します。 保護者氏名： 印 受付担当 年会費 月謝 保険代 合 計
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