（様式１０）
講師出講承諾書
氏名(講師自筆署名印)
１．研修実施法人
２．研修の種別
３．研修実施予定期間
年
月
日
∼
年
月
日
私は、上記法人が実施する研修において、自らの担当する下記の教科につき、講師
として出講することを承諾します。
実施日時
教科名

認知症介護研修事業廃止届

講師予定者一覧表（研修の種別）