（様式３）
講師予定者一覧表
（研修の種別）
１．認知症介護指導者
認知症介護指
氏名
生年月日
導者養成研修
担当教科
修了年度
認知症介護実践研
修等の講義実績
２．認知症介護指導者以外
氏名
生年月日
職種
担当教科
認知症介護実践研
修等の講義実績
※１ 講師履歴書兼誓約書（様式４）を提出すること
※２
研修募集開始の１か月前までに、認知症介護研修事業実施計画書（様式８）を提出するこ
と
※３ 認知症介護指導者以外の者を講師とする場合には、講師の略歴・認知症介護実践研修以外
の研修の講義実績等が分かる書類（様式任意）を提出すること

認知症介護研修事業廃止届

講師出講承諾書 氏 名(講師自筆署名 印)

「アジア太平洋地域における海兵隊の役割」

スライド 1

2月3日（火） 12：30－14：30