様式第５（第７条関係） 市役所へ提出する日を記入してくだ さい。承継日から 30 日以内に提出す る必要がありますので、それを超える 場合には、遅延理由書（様式自由）を 静岡県知事 川勝 平太 （ 市町村長 承 継 届 出 作成例 書 平成○年○月○日 様 様） 〒 ○○○－○○○○ フリガナ 住 本社の住所、会社名、代表者名を 記入し、代表者印を押印してくだ さい。代理者名（工場長等）で提 出する場合は別途委任状を添付し てください。 所 静岡県○○市○○町○○ 届出者 フリガナ 氏 名 ○○株式会社 代表取締役 ○○○○ 印 氏名又は名称及び住所並びに法 人にあつてはその代表者の氏名 ばい煙発生施設（一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設） 特定施設 ばい煙発生施設（一般粉じん発生施設、水質の汚濁に係る特定施設、悪臭に係る特定 に係る届出者の地位を承継したので、 施設、騒音に係る特定施設、振動に係る特定施設、特定作業） 大気汚染防止法第 12 条第 3 項（第 18 条の 13 第 2 項において準用する場合を含む。） 水質汚濁防止法第 11 条第 3 項 騒音規制法第 11 条第 3 項 の規定により、次のとおり届け出ます。 振動規制法第 10 条第 3 項 ダイオキシン類対策特別措置法第 19 条第 3 項 静 岡 県 生 活 環 境 の 保 全 等 に 関 す る 条 例 第 1 9 条 第 3 項（第 30 条、第 41 条、第 57 条、第 67 条、第 84 条及び第 96 条において準用する場合を含む。） 工場又は事業場の名称 ○○株式会社 ○○工場 ※整 理 番 号 工場又は事業場の所在地 静岡県○○市○○町○○ ※受理年月日 施設・特定施設の種類 （特定作業の種類） 静別表第１―５ 廃棄物焼却炉 ※施 設 番 号 年 月 日 施設・特定施設の設置場所 静岡県○○市○○町○○ （特定作業の場所） 承 継 の 年 月 日 氏名又は名称 被承継者 工 場 又 は 事 業 場 名 住 承 継 備考 １ の 所 原 因 平成○年○月○日 △△株式会社 代表取締役 △△△△ △△株式会社 △△工場 静岡県△△市△△町△△ ※備 考 承継の原因を記載してください。 （例）合併のため、分社化のため 等 売買契約による ※印の欄には、記載しないこと。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ３ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名 することができる。 ※この様式は、静岡県ホームページからダウンロードすることが可能です。 （『電子行政サービス』⇒『申請書ダウンロード』⇒『くらし・環境部』⇒『生活環境課』の順でページを開いていただき、ダウンロードして
© Copyright 2024 ExpyDoc
