記載例 様式１ 平成２９年２月１日 山形県知事 中山町長 殿 殿 山形県若者定着奨学金返還支援事業助成候補者認定申請書【地方創生枠】 平成２８年度山形県若者定着奨学金返還支援事業助成候補者募集要項の規定に基 づき、次のとおり申請します。 山形県立山形高等学校 卒業 申請者 高校名 卒業見込み ふりがな 氏名 生年月日 住所は連絡可能な（通知等が 届く）ものを記載すること （電話番号・ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽも同様） 保護者 住所 [email protected] ふりがな 氏名 住所 ４人 名称 ■男 印 ○ □女 東村山郡中山町大字長崎１２０ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 所在地 卒業予定年月 貸与を受ける 種 類 日本学生支援 金 額 機構奨学金 貸与予定期間 就業予定分野 （○で囲む） 将来山形県で 働くことを希 望する理由 （100字程度） 〒990-0401 性別 自宅 023-662-2111 世帯人数 修学(予定）先 たろう 松波 太郎 平成１０年１０月１日 電話番号 電話番号 （申請者と生計 が同一の人数、 内訳を記載） まつなみ 携帯 090-1111-2222 まつなみ いちろう 松波 一郎 〒990-0401 東村山郡中山町大字長崎１２０ 自宅 023-662-2111 ■本人 ■父 □祖父母（ 印 ○ 携帯 090-1111-2222 ■母 ）人 ■兄弟姉妹（ １ ）人 □その他 （ ）人 東京中央大学工学部電子工学科 〒102-0093 東京都千代田区平河町２丁目６の３ 平成３３年３月 □予約採用 ■在学採用 □貸与中 毎月４５，０００円 平成２９年４月～平成３３年３月まで ４８か月 貸与総額 ２，１６０，０００円 ア 商工分野 イ 農林水産分野 ウ 建設分野 エ 医療・福祉分野 オ その他（ ） 半導体の専門知識を得るために東京の大学に進学するが、大学 卒業後は、専門知識を生かして県内の半導体企業で技術者として 働くことを予定しており、中山町内に住む家族と同居して家計を 支えたいと考えている。 私は、助成候補者に認定された場合、県や市町村が取り組むＵターン情報提供を受け るために必要な情報（住所、氏名、生年月日、学校名、学部学科名、学年、電話番号、 メールアドレス）を提供することに同意し、山形県又は県内市町村が実施する就職セミ ナー等に積極的に参加します。 平成２９年２月１日 保護者同意欄 （保護者氏名自署） （氏名自署） 松波 太郎 松波 一郎
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