様式第１号（第３条関係） 受付番号 ※ 小林市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定申請書 年 月 日 小林市長 様 申請者 所在地 名 称 代表者職・氏名 ㊞ 介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。 事業所所在市町村番号 ※ フリガナ 名称 （郵便番号 － ） 主たる事務所の所在 地 （ビルの名称等） 申 連絡先 請 者 法人の種別 代表者の職名・氏 名・生年月日 電話番号 FAX番号 法人所轄庁 職名 （郵便番号 生年月日 フリガナ 氏名 － ） － ） 代表者の住所 （ビルの名称等） 指定申請をする事業 （事業開始予定年月日） 既に指定を受けている 事業（指定年月日） 様式 付表１ 付表２ ー 指 （郵便番号 定 を 事業所の所在地 受 （ビルの名称等） け よ 同一所在地において行う事業の種類 実施 事業 う と 第 す １ 国基準相当サービス る 号 訪問型サービス 事 事 業 業 通所型サービス 所 サ の 基準緩和型サービス 種 ビ 通所型サービスＡ 類 ス 介護保険事業所番号 付表２ （既に指定を受けている場合） 指定を受けている他市町村名 医療機関コード等 （保険医療機関等として指定を受けている場合） 備考 １ 「受付番号」 「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。 ２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株 式会社」「有限会社」等の別を記載してください。 ３ 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 ４ 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記載してく ださい。 ５ 「指定申請をする事業（事業開始予定年月日）」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。 ６ 「既に指定を受けている事業（指定年月日）」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載 してください。 ７ 保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されて いる場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様 式を補正して、その全てを記載してください。 様式第２号（第４条関係） 小林市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定（指定更新）通知書 年 月 日 事業者名 様 小林市長 印 標記について、介護保険法第115条の45の５第１項（第115条の45の６）の規定により、次のと おり指定（指定更新）したので、通知します。 介護保険事業所番号 事業所（施設）の名称 事業所（施設）の所在地 指定（指定更新）年月日 指定の有効期間 サービスの種類 備考 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 様式第３号（第４条関係） 第 号 年 月 日 事業者名 様 小林市長 印 小林市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者申請却下通知書 年 月 日付けで申請のあった指定第１号事業者の指定については、下記の理 由により指定しないことと決定したので、小林市介護予防・日常生活支援総合事業における指 定第１号事業者の指定等に関する要綱第４条の規定により通知します。 記 １ 理由 ２ 不服申立て及び取消訴訟 (１) この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から 起算して３か月以内に、小林市長に対して審査請求をすることができます。 (２) この処分については、上記(１)の審査請求のほか、この処分があったことを知った日 の翌日から起算して６か月以内に、小林市を被告として（訴訟において小林市を代表す る者は小林市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。な お、上記(１)の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対す る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができま す。 (３) ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査 請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、審査請求 をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理 由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対 する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をする ことや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。 様式第４号（第６条関係） 変更届出書 年 月 日 小林市長 様 事業者 所在地 名称 代表者職・氏名 ㊞ 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 指定内容を変更した事業所（施設） 名称 所在地 サービスの種類 変更があった事項 変更の内容 １ 事業所・施設の名称 （変更前） ２ 事業所・施設の所在地 ３ 事業者の名称 ４ 主たる事務所の所在地 ５ 代表者の氏名、住所及び職名 定款・寄附行為等及びその登録事項証明書又は条 ６ 例等（当該事業に関するものに限る。） ７ 事業所・施設の建物の構造、専用区画等 （変更後） ８ 事業所・施設の管理者の氏名及び住所 ９ 運営規程 10 サービス費の請求に関する事項 11 役員の氏名及び住所 12 その他 変更年月日 備考 １ 該当項目番号を○で囲んでください。 ２ 変更内容が分かる書類を添付してください。 年 月 日 様式第５号（第６条関係） 廃止・休止・再開届出書 年 月 日 小林市長 様 事業者 所在地 名称 代表者職・氏名 ㊞ 次のとおり事業の廃止・休止・再開をするので届け出ます。 介護保険事業所番号 廃止・休止・再開する事業所 名称 所在地 サービスの種類 廃止・休止・再開の別 廃止・休止・再開する年月日 廃止・休止・再開 年 月 日 廃止・休止する理由 現にサービス又は支援を受けていた者に対する措 置（廃止・休止する場合のみ） 休止予定期間 年 月 日 ～ 年 月 日 備考 事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類を 添付してください。また、再開するに当たって休止前の状況から指定を受けた内容を変更している場 合は、変更の届出も併せて行ってください。 様式第６号（第７条関係） 受付番号 ※ 小林市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定更新申請書 年 月 日 小林市長 様 申請者 所在地 名 称 代表者職・氏名 ㊞ 介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。 事業所所在市町村番号 ※ フリガナ 名称 （郵便番号 － ） 主たる事務所の所在地 申 請 連絡先 者 法人の種別 代表者の職名・氏 名・生年月日 （ビルの名称等） 電話番号 FAX番号 法人所轄庁 職名 （郵便番号 生年月日 フリガナ 氏名 － ） － ） 代表者の住所 （ビルの名称等） 指 定 の 更 新 を 受 け よ う と す る 事 業 所 フリガナ 名称 （郵便番号 事業所の所在地 （ビルの名称等） 連絡先 FAX番号 電話番号 サービスの種類 現に受けている指定の有効期間満了日 年 月 日 備考 １ 「受付番号」 「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。 ２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株 式会社」「有限会社」等の別を記載してください。 ３ 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 様式第７号（第８条関係） 第 号 年 月 日 事業者名 様 小林市長 印 小林市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者（取消・停止）通知書 介護保険法第115条の45の９及び小林市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第１号事 業者の指定等に関する要綱第８条の規定により、下記のとおり、指定の（取消し・停止）をしたの で、通知します。 記 １ 介護保険事業所番号 ２ 事業所（施設）の名称 ３ 事業所（施設）の所在地 ４ サービスの種類 ５ 取消し（停止）の理由 ６ 取消（停止）年月日 ７ 停止期間（停止の場合のみ） 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 ８ 不服申立て及び取消訴訟 (１) この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して３か月以内に、小林市長に対して審査請求をすることができます。 (２) この処分については、上記(１)の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して６か月以内に、小林市を被告として（訴訟において小林市を代表する者は小 林市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記(１)の 審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったこと を知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。 (３) ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求 に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、審査請求をするこ とや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるとき は、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があっ た日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの 訴えを提起することが認められる場合があります。
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