お子様情報 記入日（西暦） 名前 性別 年齢 年 月 日 生年月日 ふりがな 歳 ヶ月 西暦 年 月 日 愛称（呼び名） 続柄 血液型 平熱 既往症 ℃ 有 ・ 無 既往症 有の方のみ回答ください。 発症年月 年 月 歳の頃 現在治療中 ・ 経過観察中 ・ 完治 注意する点 アレルギーについて 小麦 卵 乳製品 そば 動物 植物 喘息 アトピー その他（ ） お子様の性格 食べ物の好き嫌い 好きな遊びやキャラクター 保育中の注意点やご要望 ご自宅のレイアウト図 ※入室禁止場所が 有る場合にはご記入ください。
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