お子様情報
【Child Information】
ふりがな
Boy
お子様氏名
Child's name
年
year
月
month
日
day
ご連絡優先順
Parent's Name
□女
愛　称
Nickname
携帯TEL
Girl
西暦
生年月日
Date of Birth
保護者名
月
month
/ date
ヶ月
病児保育
ご利用
Sick
Childcare
平熱
Normal
Temperature
続柄
Relationship
あり／なし
Yes ・ No
血液型
Blood　Type
携帯Mail
日
/
歳　ふりがな
年
year
年齢
Years Old
記入日（西暦）
Date
□男
(
続柄
)
Parent's Name
携帯TEL
ふりがな
保護者名
℃　携帯Mail
(
続柄
)
ゲップの出し方
オムツ交換の注意点
Daytime nap
入眠方法
Daytime nap
保育中の注意点
お子様の性格
シッティングについて
の要望
食べ物の好き嫌い
Favorite Foods
好きなあそび
キャラクター
Favorite　Play
アレルギーの有無
Allergy
□あり　／　□なし
既往症
Previous Illness
□あり　／　□なし
持　病
Equity disease
□あり　／　□なし
常備薬
Medicines
□あり　／　□なし
Yes　No
□小麦　□そば　□乳製品　□卵　□落花生　□その他
flour ・ buckwheat noodle ・ dairy product ・ egg ・ nuts ・ others
Yes　No
□喘息　□アトピー
asthma ・
Yes　No
Yes　No
atopy
□ひきつけ
□心疾患
(
）
)
（名称：　）
（名称：　）
鍵の受渡し、返却
Pick-up and return the
keys details
場所とレイアウト図　(Room layout )
入室禁止場所
No Trespassing room
□ あり
Yes
□　なし
No
ご入会月
Join month
□その他
・ convulsions ・ heart disease ・ others
（　年　月
Year
Month

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