お子様情報 【Child Information】 ふりがな Boy お子様氏名 Child's name 年 year 月 month 日 day ご連絡優先順 Parent's Name □女 愛 称 Nickname 携帯TEL Girl 西暦 生年月日 Date of Birth 保護者名 月 month / date ヶ月 病児保育 ご利用 Sick Childcare 平熱 Normal Temperature 続柄 Relationship あり/なし Yes ・ No 血液型 Blood Type 携帯Mail 日 / 歳 ふりがな 年 year 年齢 Years Old 記入日(西暦) Date □男 ( 続柄 ) Parent's Name 携帯TEL ふりがな 保護者名 ℃ 携帯Mail ( 続柄 ) ゲップの出し方 オムツ交換の注意点 Daytime nap 入眠方法 Daytime nap 保育中の注意点 お子様の性格 シッティングについて の要望 食べ物の好き嫌い Favorite Foods 好きなあそび キャラクター Favorite Play アレルギーの有無 Allergy □あり / □なし 既往症 Previous Illness □あり / □なし 持 病 Equity disease □あり / □なし 常備薬 Medicines □あり / □なし Yes No □小麦 □そば □乳製品 □卵 □落花生 □その他 flour ・ buckwheat noodle ・ dairy product ・ egg ・ nuts ・ others Yes No □喘息 □アトピー asthma ・ Yes No Yes No atopy □ひきつけ □心疾患 ( ) ) (名称: ) (名称: ) 鍵の受渡し、返却 Pick-up and return the keys details 場所とレイアウト図 (Room layout ) 入室禁止場所 No Trespassing room □ あり Yes □ なし No ご入会月 Join month □その他 ・ convulsions ・ heart disease ・ others ( 年 月 Year Month
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