測量成果の複製承認申請書

（測量法第４３条関係）
測量成果の
測量成果の複製承認申請書
測量法第４３条の規定により下記のとおり承認を申請します。
平成○年○月○日
申請者住所 ○○市○○番○○
○○協議会
氏名代表者名
印
山口市長様
複
製
の
目
的
複製する測量成果の
種類及び内容
通学路等危険マップ作成のため
山口市都市計画図１/２５００ＱＣ－７３－１、ＱＣ－７３－２
（図面番号）
複製する測量成果の交付
年月日又は地図の発行年次
すべて最新版を利用する。
※過去のものを複製する場合は担当へお尋ねください。
複製の範囲又は区域
山口市○○地域
複製の作業方法
山口市と市計画課より提供を受けた都市計画図（白図）上に、児童の通
行の危険箇所情報を付加する。
複
承認後
製
の
期
間
間（作業期間）
複製品の利用方法及び
配布の範囲
有償・無償
紙媒体で製本し有償で配布、Ｗｅｂサイトにて無償で公開
複
紙媒体：５００部、サーバー：１台
製
複製
機関名
複製
作業者
品
の
部
数
機関名称及び
代表者の氏名
申請者に同じ
所
地
申請者に同じ
名
申請者に同じ
地
申請者に同じ
在
氏
所
在
備考
（担当者名と連絡先）
注意事項：測量成果をそのまま複製して、もっぱら営利の目的で販売するものであると認めるに足る充
分な理由がある場合においては、複製を承認しない。

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