北海道立緑ヶ丘病院庁舎清掃洗濯電話交換業務用 平成29年度 北海道立緑ヶ丘病院庁舎清掃洗濯電話交換業務 競争入札参加資格審査申請の手引 北海道立緑ヶ丘病院庶務課 平成２９年１月２７日北海道立緑ヶ丘病院告示第１号で告示した北海道立緑ヶ丘病院庁 舎清掃洗濯電話交換業務の委託契約に関する競争入札に参加を希望する方は、法人または 個人を問わず、この手引により競争入札参加資格審査の申請を行ってください。 【書類の確認】 北海道立緑ヶ丘病院庁舎清掃洗濯電話交換業務の委託契約に関する競争入札参加資格 審査の申請にあたり、今回お渡しする書類は次のとおりですので、申請書を作成する前 に必ず確認してください。 ○ 競争入札参加資格審査申請の手引 ○ 競争入札参加資格審査申請書 ◯ 競争入札参加資格審査申請書添付書類一覧 【注意事項】 ○ 申請書を作成する際は、この手引をよく読み、誤りや記入漏れがないようにしてく ださい。 １ 庁舎清掃、洗濯及び電話交換の範囲 この資格における「庁舎清掃、洗濯及び電話交換」とは、北海道立緑ヶ丘病院の庁舎、 敷地内等の清掃と院内洗濯対象物の洗濯並びに電話交換を行うことをいいます。 ２ 審査基準日 資格審査の基準日は、平成２９年１月１日です。 ３ 資格要件 競争入札に参加する資格を得るためには、平成２９年北海道立緑ヶ丘病院告示第１号 に規定する北海道立緑ヶ丘病院庁舎清掃洗濯電話交換業務の資格を有していなければな りません。 ４ 資格の有効期間 資格の有効期間は、資格を有すると認めた旨の通知があった日から平成２９年北海道 立緑ヶ丘病院告示第１号により告示した一般競争入札の落札決定の日までとします。 ５ 申請書の受付期間 資格審査申請書の受付は、次の期間に行いますので、この期間内に申請手続を終わら せてください。 平成２９年１月３０日（月）から平成２９年３月３日（金）まで（日曜日、土曜日及 び国民の祝日にに関する法律(昭和２３年法律第１７８号)に規定する休日を除く。）の毎 日の午前９時から午後５時まで。 なお、送付等でも受付を行います。この場合、申請書は折らないで封筒に入れ、封筒 表面左側に『清掃業務等資格審査』と記載してください。 送付等締切は、平成２９年３月３日（金）午後５時（当院必着とします。） ６ 申請書の提出先 （１）提出先の名称 （２）提出先の住所 北海道立緑ヶ丘病院庶務課 北海道河東郡音更町緑が丘１番地 ７ 審査結果の通知 資格審査の結果は、資格の有無に関わらず、平成２９年３月１０日までに通知します。 審査結果通知書は、落札が決定するまで大切に保管してください。もし、通知書を紛失 した場合は、再発行しますので、直ちに文書により申し出てください（所在地、商号又 は名称、代表者の役職及び氏名を記載し、代表者印（実印）を押印した文書を北海道立 緑ヶ丘病院庶務課長に提出してください。 ）。 ８ 提出書類 競争入札参加資格審査の申請に必要な書類は、次のとおりです。なお、法人、個人、 中小企業等協同組合及び協業組合ごとに提出書類が異なる場合がありますので、それぞ れの提出書類の提出要領に従い、提出漏れのないようにしてください。 法 個 中 提出書類（各１部） 提 出 要 領 人 人 小 競争入札参加資格審査 ◎ ◎ ◎ 10の競争入札参加資格審査申請書の記入方法に 申請書（注2） より作成してください。 庁舎清掃洗濯電話交換 ◎ ◎ ◎ 別添、競争入札参加資格審査申請書添付書類一 の委託契約に関する資 覧 格を有することの証明 書類 （注）1 「中小」は、中小企業等協同組合及び協業組合です。 2 3 4 様式を指定しています。 ◎印は、必ず提出しなければならない書類です。 添付書類のうち外国語で記載されたものがあるときは、日本語の訳文を付記ま たは添付してください。 5 添付書類のうち、金額表示が外国貨幣となっているものがあるときは、９の申 請書類作成の一般的注意事項（４）を参照し、日本円に換算したものを付記また は添付してください。 6 外国事業者が申請する場合の商業登記簿謄本または身分証明書の添付について は、それらに代えて、当該国の管轄官庁または権限を有する機関の発行する書類 を添付書類とすることができます。 ９ 申請書類作成の一般的注意事項 （１）書類の記入は、黒のボールペンを使用し、楷書で明瞭に記入してください。ゴム 印が利用できる箇所は使用しても差し支えありません。 （２）記入後に訂正するときは、訂正箇所を二本線（＝）で消して競争入札参加資格審 査申請書の代表者印または実印を押印し、その上に訂正する字句・数字等を記入し てください。 （３）申請書類に記入する言語は「日本語」とし、金額表示は「日本円」とします。 （４）金額表示を外国貨幣から日本円に換算するときは、審査基準日における出納官吏 事務規程（昭和２２年大蔵省令第９５号）第１６条に規定する外国貨幣換算率によ り換算してください。 10 競争入札参加資格審査申請書の記入方法 （１）申請書(表面） ○ 年月日 申請書の提出年月日を記入してください。 申請者 ○ 郵便番号 ７桁の郵便番号を正確に記入してください。 ○ 所在地 法人は、登記簿上の本店の所在地、個人は、営業の本拠となっている住所を記入 してください。なお、外国事業者は、本店の所在する国名も記入してください。 ○ 商号又は名称 法人は、登記簿上の商号、個人は、使用している名称（屋号等）を記入してくだ さい。 ○ 代表者 法人は、登記簿上の代表者の役職名及び氏名、個人は、戸籍上の氏名を記入して ください。なお、外国事業者は、当該国の管轄官庁または権限を有する機関に届け 出ている代表者の役職名及び氏名を記入してください。 ○ 印 法人は、代表者印（法務局登録印鑑）、個人は実印（市区町村登録印鑑）を押印し てください。なお、外国事業者は、代表者の署名でも差し支えありません。 ○ 電話番号 市外局番、市内局番及び番号を記入してください。 ○ 平成27・29年度競争入札参加資格者名簿番号（庁舎等清掃） 北海道からの競争入札参加資格審査結果通知書に記載されている「資格者名簿番 号」を記入してください。 ○ 支店等 道内に支店等がある場合記入してください。 （２）１３１床以上の病床数を有する病院との清掃業務契約実績の記入例 区分 北 契約相手方 道立○○病院 道立○○病院 海 金 額（千円） ○,○○○ ○,○○○ （カッコには病床数） 小 計 道 ○○病院 道 以 外 の 自 治 体 病 院 ○○○清掃業務 ○○,○○○ （ 床） ○,○○○ （カッコには病床数） 小 計 ○○病院 民 間 病 院 契約の内容 ○○○清掃業務 （ 床） ○○○清掃業務 （ 床） ○○○清掃業務 ○○,○○○ （ 床） ○,○○○ （カッコには病床数） 小 計 ○○,○○○ ＊ 資格審査を申請する日の直前２営業年度における、病床数１８７床以上の病院との 清掃業務契約の実績を記載してください。 申請書に記載した契約書の写しを添付してください。
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