別 記 様 式 第 １号 （第 ６条 関 係 ） 平成 年 月 日 自走式芝刈機等借用申込書 仙台市泉区長 様 申 請 者 住 所 泉区 団体名 ふり がな 職・ 氏 名 連絡先 ※必ず連絡のつく電話番号をお書きください。 公 園 の芝 刈 ・剪 定 作 業 にあたり自 走 式 芝 刈 機 等 について借 用 したく、下 記 により 申 し込 みます。なお、借 用 に際 しては、仙 台 市 泉 区 自 走 式 芝 刈 機 等 貸 出 要 領 を遵 守 することを誓 約 します。 記 １ 借用期間 平成 年 月 日（ ）午前・午後～平成 配達・引取希望：あり・なし 年 月 機械の取扱い説明 配達 / 午 前 10 時 ・ 午 後 2 時 泉区 引取 / 午 前 10 時 ・ 午 後 2 時 泉区 日（ ）午前・午後 要・不要 ※ 公 園 課 による配 達 ・引 取 は自 走 式 芝 刈 機 を含 む場 合 に限 ります。また、配 達 ・引 取 は月 ・木 ・金 曜 日 （月 曜 日 が 閉 庁 日 の場 合 は、火 曜 日 ）のみとなります。なお、ご希 望 に沿 えない場 合 もありますのでご了 承 ください。 ２ 借用機械等 ①自走式芝刈機 台 ⑥作業用具 ②肩掛式刈払機 台 草刈鎌（ ③エンジンバリカン 台 ノコギリ（ ④ブロアー 台 剪 定 バ サ ミ（ ⑤注意看板 枚 挺）、熊手（ 本） 挺）、高枝用ノコギリ、 挺 ）刈 込 バ サ ミ（ 挺） *一 回 の 貸 出 は 、 自 走 式 芝 刈 機 は ２ 台 、 肩 掛 式 刈 払 機 は ３ 台 ま で で す 。 ３ 作業実施場所 ① 公 園 ・緑 地 ・緑 道 ② ４ 作業責任者名・参加人数（予定） 公 園 ・緑 地 ・緑 道 ℡ ・ 名 ５ ①貸 出 は、4 月 1 日 から 12 月 28 日 まで、申 込 は、3 月 1 日 から 10 月 31 日 までです。受 付 は翌 々月 分 までと なります。（いずれも閉 庁 日 を除 きます） ②貸 出 の受 付 は 先 着 順 です。ただし、毎 月 最 初 の 申 込 日 の始 業 時 刻 までの申 込 については、希 望 日 が重 複 した場 合 は、抽 選 となります。 ③燃 料 は、使 用 分 を補 給 して返 却 してください。 ④申 込 書 にご記 入 いただいた個 人 情 報 につきましては、自 走 式 芝 刈 機 等 の貸 出 及 び適 正 管 理 のための目 的 にのみ使 用 します。 ※メールやファックスでもお申 込 みができます。 公園課使用欄 収 受 印 担 当 への写 し□ 【担 当 】 泉 区 建 設 部 公 園 課 総 務 係 〒981-3189 泉 区 泉 中 央 二 丁 目 1 番 地 の１ ℡：372-3111（内 線 6411～4） Fax：375-4700 受付者 E-maiｌ：[email protected]
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