郵送先 〒943-8601(住所は記載不要です)上越市 財務部 用地管財課 行 ファックス送信先 FAX：025-526-6183 ふるさと上越応援寄附金申込書 平成 年 月 日 ※の箇所は必ずご記入ください。 （宛先）新潟県上越市長 村 山 秀 幸 〒 ※ご住所 都 府 道 県 市 郡 区 フ リ ガ ナ ※お名前 ※ ご連絡先 電話番号 FAX番号 E-mail ワンストップ特例制度を利用する （希望する場合は、○を記入ください） ※１ 私は、上越市に「ふるさと上越応援寄附金」を申し出ます。 寄附金額 , , 円 ※２ 希望する入金方法（番号を一つ選んで□に記入してください。） ① 納入通知書払い 市からお送りする納入通知書により下記の金融機関注1の窓口で納入。 手数料はかかりません。 ② 郵便振込み 市からお送りする専用の振込用紙により全国のゆうちょ銀行（郵便局）の窓口で納 入。手数料はかかりません。 ③ 銀行口座振込み 市がお知らせする銀行口座に振込み(第四銀行上越市役所出張所)。 恐れ入りますが手数料はご負担ください。 ④ 現金書留払い 記入欄 50万円までお取り扱いできます。 恐れ入りますが郵送料はご負担ください。 注1 納入通知書により納入することができる金融機関は以下のとおりです。 ○下記金融機関は国内の全店舗で納入することができます。 第四銀行/北越銀行/八十二銀行/大光銀行/富山第一銀行/上越信用金庫/新井信用金庫 新潟県信用組合/糸魚川信用組合/新潟県労働金庫/えちご上越農業協同組合 ○下記金融機関は上越市内の三店舗で納入することができます。 新潟県信用漁業協同組合連合会(名立代理店/直江津代理店/才浜代理店) ※３ 希望する寄附金の使い道（番号を一つ選んで□に記入してください。） ① 「五感で学ぶ 日本海」 新しい水族博物館をみんなでつくろう！ ② 「謙信公の太刀を故郷の上越に」 名刀を上越の宝にしよう！ ③ 「日本三大夜桜観桜会」 美しい桜の保全活動を支援しよう！ ④ 「上杉謙信公のふるさと春日山城跡」 将来に向けて保存しよう！ ⑤ 「すこやかなまちづくり」 子育て世帯にも高齢者にもやさしいまちづくり！ 保護施設、児童福祉施設、障害者施設などの社会福祉施設の整備に限定して寄附する場合は、「⑤-２」とご記入ください。 ⑥ 「海と山と大地」 上越の豊かな自然、中山間地域を守ろう！ ⑦ 「近代日本をリードした郷土の偉人たち」 先人に学ぶ人づくり！ ⑧ 「受け継がれてきた郷土の文化財」 地域固有の文化財を後世に伝えよう！ ⑨ 市長にお任せ 上越市への応援メッセージをお願いします。(自由記入欄) 記入欄 ※４ 寄附のお礼について（寄附金額に応じ、下記から選び、番号を□に記入してください。） 寄附金額が10,000円以上の方 ① 高田城三重櫓＋小林古径邸＋上越科学館 各２枚セット ② 新水族博物館 １枚（平成30年の開館予定であり、チケットが整い次第送付します。） ③ 謙信公の太刀観覧ご招待券 ２枚（平成30年7月の総合博物館のリニューアルに合わせて実施予定 記入欄 であり、チケットが整い次第送付します。） 寄附金額が100,000円以上の方には、上記に加えて以下の優待券を贈呈します。 市内宿泊施設の宿泊優待券 20,000円分 ※５ 寄附者情報の公開について（公開に同意する情報を○で囲んでください。） ① 寄附者名 ② 寄附金額 ③上越市への応援メッセージ 公開に同意いただいた場合は、上越市のホームページ等に掲載する場合があります。 なお、未記入の場合は、「公開不可」とさせていただきます。 ご注意！ 入金方法に応じて書類を郵送します。電話による振込の依頼は一切いたしません。 寄附をかたった詐欺行為には十分ご注意ください。 アンケートにご協力ください 該当する項目に○を記入してください。 Ｑ１ あなたの性別は？ ①男性 ②女性 Ｑ２ あなたの年齢？ ①20歳代以下 ②３０歳代 ③４０歳代 ④５０歳代 ⑤６０歳代 ⑥７０歳代以上 Ｑ３ ふるさと上越応援寄附金をどちらでお知りになりましたか？ ①上越市ホームページ ②イベントで配布されたパンフレット（イベント名： ③市役所など各施設に設置されたパンフレット（施設名： ④ふるさと上越ネットワーク（Ｊネット）から配布されたパンフレット ⑤その他（ ） ） ） Ｑ４ ふるさと上越応援寄附金を選んだ理由はなんですか？ ①出身地である ②住んでいたことがある ③観光に訪れたことがある ④その他（ ） Ｑ５ Ｑ４で①または②を選択された方は、それはどちらの地域ですか？ ①合併前上越 ②安塚区 ③浦川原区 ④大島区 ⑤牧区 ⑥柿崎区 ⑦大潟区 ⑧頸城区 ⑨吉川区 ⑩中郷区 ⑪板倉区 ⑫清里区 ⑬三和区 ⑭名立区 Ｑ６ 上越市に１年に何回くらいお越しになりますか？ その際によく訪れる場所または訪れたい場所はどこですか？ ①１回 ②２回 ③３回以上 ④１回未満 訪れる場所または訪れたい場所（ ） Ｑ７ ふるさと上越応援寄附金について、ご意見、ご要望がありましたらご記入ください。 （ ）
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