様式第１１（第１２条関係） 請 千万 金 百万 求 拾万 万 書 千 百 十 円 額 ただし、知立ブランド特産品創出事業補助金として下記口座へお振 り込みください。 年 月 日 本社所在地 会社等の名称 代表者氏名 担当者（職・氏名） 連絡先 知立市長 印 ○ 様 記 振り込み先口座 銀 行 名 店 名 銀行 ・ 信用金庫 信用組合・農業協同組合 預 金 種 普 通 ・ 当 座 ・ 貯 蓄 ・ そ の 他（ フ リ ガ ナ 口座名義人 店 目 口 ） 座 番 号
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