様式第４（第３条関係）
知立市マスコットキャラクター「ちりゅっぴ」着ぐるみ使用変更承認申請書
年
月
日
知立市長 様
申請者
住 所
氏 名
印
○
（団体の場合は団体名及び代表者名を記入すること）
承認番号第
号で承認を受けた内容について、次のとおり変更したいので申請
します。
変更前
行
事
名
使用目的及び
使 用 内 容
使 用 日 時
使 用 場 所
借 用 期 間
借受希望日時
返却予定日時
変 更 理 由
※変更が確認できる書類
添 付 書 類
変更後