(様式４) 平成 29 年 4 月１日 10 無職の申立書 （記入にあたっては，裏面を参照してください） 申請区分 入学料免除 ・ 入学料の徴収猶予 ・ 授業料免除 学籍番号 氏 私は，平成 氏 年 名 月から無職であることを申し立てます。 印 ○ 名 （続柄 ） 退職した会社名 （在職年数： 前職の状況 退職(離職)年月日 年 平成 ヶ月） 年 月 有 ・ 受取日： 無 年 日 (パート等含む) 退職金の有無 失業給付金受給 有 ・ (有の場合 無 ・ 受給終了（ 年 月 月 日) 日まで） ※ 主たる家計支持者が無職の場合は，下記も記入してください。 私は現在収入が皆無あるいは僅少であるが，下記のとおり生活を行う予定であることを 申し立てます。 収入予定金額（月額） 支出予定金額（月額） 内 職 等 収 入 食 ア ル バ イ ト 住 知人・親戚からの援助 光 奨学金（貸与も含む） 衣 預 貯 金 教 養 ・ 娯 楽 費 年 金 等 通 信 費 ） 医 療 費 就 学 費 交 通 費 その他（ 保 費 居 熱 計 円 水 料 険 税 合 費 費 料 金 料 等 等 その他（ ） 合 計 ※本用紙が複数枚必要な場合は，各自コピーしてください。 円
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