（ 個 人 事 業 主 用 ） 市 民 税 県 民 税 納入申告書 （受付印） （宛先）岡崎市長 平成 年 平成 年 退 職 手 当 等 支 払 金 額 特 別 徴 収 税 額 特 別 徴 収 義 務 者 月 日提出 月分 十 人員 億 千 人 百 十 万 千 百 十 円 市 民 税 県 民 税 住 所 （ 居 所 ） 又 は 所 在 地 又 氏 は 名 名 称 ㊞ 個人番号 地方税法第50条の5及び第328条の5第2項の規定により上記のとおり 分離課税に係る所得割の納入について申告します。 ※個人番号の欄には個人事業主の個人番号を記入してください（退職者の個人番号ではありません） 個人事業主の皆様へ 個人事業主の方は、納入書裏面の納入申告書への記入は行わずに表面のみ記入し、支払を行っ てください。また納入申告に当たってはこの納入申告書（個人事業主用）を使用し、以下の①及び② の本人確認書類を提示（郵送の場合は写しを添付）の上、ご提出ください。 ①個人番号確認書類 …個人番号カード（マイナンバーカード）、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しなど ②身元確認書類 …個人番号カード（マイナンバーカード）、運転免許証、旅券（パスポート）など ※個人番号カードをお持ちの方は、個人番号カードのみで個人番号確認と身元確認ができます。 ※本人確認書類の不備等により本人確認ができない場合、個人番号の記載はないものとして受理 しますので、ご了承ください。
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