宣 誓 書 私は、平成 29 年２月 12 日執行篠山町畑財産区議会議員補欠選挙の当日、下記の事由に該 当する見込みです。 以上、事実に相違ないことを誓います。 平成 29 年２月 〔宣誓者〕 ふ り が な 氏 名 現 住 所 日 性別 男 ・ 女 生年 月日 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 篠山市 ※現住所と異なる場合のみ記載してください。 選挙人名簿に記載 されている住所 〔期日前投票事由〕次の１から３のいずれかに○を付してください。 １ 仕事（家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等を含む。 ）に従事 上記以外の用事（旅行、買物、レジャー等）により ア篠山町畑財産区 外 イ篠山町畑財産区 内（ ２ ※ア又はイを選択し○を付し、イの場合、 （ ３ に外出・滞在 ） ）内に外出先等を具体的に記載してください。 病気、負傷、出産、身体障害等により、歩行困難 〔次の欄は記入しないでください。 〕 受付 平成 29 年２月 午 前 後 備 考 時 投票区 投票場所 立会人氏名 名簿番号 該当事由 １ ２ ３ 立会人氏名 日 分 代 理 投 票 身体の 故 障 文字が 読めない 点 字
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