（様式1） 平成 年 月 日 厚木市斎場広告看板掲出申込書 （宛先）厚木市長 厚木市斎場広告看板の掲出について、厚木市暴力団排除条例（平成23年厚木市条例第12 号）、神奈川県暴力団排除条例（平成22年神奈川県条例第75条）、厚木市広告掲載要綱及び厚 木市斎場広告看板募集要領に定める規定を遵守することを承諾し、次のとおり申し込みます。 広告掲出箇所 厚木市斎場広告看板 〒 243-0214 住所（所在地） 神奈川県厚木市下古沢548番地 商号（事業者名称） 広 役職名 告 代 表 掲 氏名 出 者 希 担当者氏名 望 者 電話番号 連 絡 FAX 先 電子メール 業種 必ず会社の「代表者印」 を押印してください。 ○○○○ 代表取締役 厚木 太郎 印 厚木 三郎 046-281-8595 046-250-2212 15,000円以上1,000 [email protected] 円単位です。 ○○業 提示広告料 ○○○○○円／１か月 広告掲出期間 平成29年 5月１日 から 平成30年 4月30日 まで 広告の内容 事業PRのため（例） 申込書と別に広告デザ 備考 （はい・いいえのいずれか に○を付けてください。 ） 厚木市暴力団排除条例に定める暴力団員等、暴力団経営支配法人等又 インを提出してください。 は暴力団員等と密接な関係を有すると認められる者に該当しません。 神奈川県暴力団排除条例第23条第１項又は第２項の規定に違反していま せん。 上記に掲げる事由に該当するか否かの確認のため、役員名簿等の提出を はい 求められたときは、速やかに提出します。また、調査及び確認のため、厚木 ・ 市が神奈川県警察本部に照会することについて同意します。 いいえ 厚木市広告掲載要綱第4条別表第1に規定する除外事項に該当しませ ん。 厚木市広告掲載要綱第4条別表第1 14（5）の規定に基づき、市町村税の 納付状況について調査することに同意します。 ※広告看板の広告デザインを任意書式で添付してください。
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