（様式1）平成年月日厚木市斎場広告看板掲出申込書（宛先）厚木市長厚木市斎場広告看板の掲出について、厚木市暴力団排除条例（平成23年厚木市条例第12 号）、神奈川県暴力団排除条例（平成22年神奈川県条例第75条）、厚木市広告掲載要綱及び厚木市斎場広告看板募集要領に定める規定を遵守することを承諾し、次のとおり申し込みます。広告掲出箇所厚木市斎場広告看板〒住所（所在地）商号（事業者名称）広役職名告代表掲氏名出者希担当者氏名望者電話番号連絡 FAX 先電子メール印業種提示広告料円／１か月広告掲出期間平成29年 5月１日から平成30年 4月30日まで広告の内容備考（はい・いいえのいずれかに○を付けてください。）厚木市暴力団排除条例に定める暴力団員等、暴力団経営支配法人等又は暴力団員等と密接な関係を有すると認められる者に該当しません。神奈川県暴力団排除条例第23条第１項又は第２項の規定に違反していません。上記に掲げる事由に該当するか否かの確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。また、調査及び確認のため、厚木市が神奈川県警察本部に照会することについて同意します。厚木市広告掲載要綱第4条別表第1に規定する除外事項に該当しません。厚木市広告掲載要綱第4条別表第1 14（5）の規定に基づき、市町村税の納付状況について調査することに同意します。 ※広告看板の広告デザインを任意書式で添付してください。はい・いいえ