アレルギー性鼻炎・花粉症問診票（月日）

花粉症問診票
（
月
日）
氏名
年齢
才
★花粉症での受診は？
（初めて・以前から〈耳鼻科
内科
皮膚科
眼科
他(
）
★症状に○
鼻みず
鼻づまり
くしゃみ
★症状のでる時期は？（
目のかゆみ
月から
他（
）
月頃まで）
★今まで処方された薬で、効いた薬、効かない薬があればお書き下さい
・良かった薬（
）・効かなかい薬（
）
★内服薬で重視することは？
効果
眠気の少なさ
服用回数の少なさ
★当院で点眼薬（目薬）も希望
ありの方
値段
新製品
（あり・なし）
コンタクトレンズ使用
（有・無）
★アレルギーの原因検査を受けたことは？（あり・なし）
ありの方
その他（
ハウスダストダニ、スギ、ヒノキ、カモガヤ、ブタクサ、
）
★抗アレルギー薬を中心とした治療以外の治療に興味ありますか？
（レーザー治療、舌下免疫療法、プラセンタ内服、その他（
★他の症状やご希望等あればお書き下さい
（
）
））

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