平成29年度半日ミニドック申込方法 ①保険証等を確認しながら、下の申込書に必要事項を記載してください。 １人につき第２希望まで申し込みができます。希望日は表の日程表の申込番号を記入してください。 ※いつでもいいという方は「 ⑪ 」を記入してください。 ※保険は受診日に加入している保険になります。変更の予定がある場合は、例えば「4月から国保加入 予定」のように変更内容を記入してください。 ※半日ミニドックを申し込もうと思った理由を次の選択肢から選んで、 申込書のアンケート欄に○をつけてください。（複数回答可） ア 何度も健(検)診に行くのは面倒だから イ 交通手段がなくタクシーや送迎を頼む必要があるから ウ 健(検)診を短時間で終わらせたいから エ 何度も仕事を休むことができないから ②別紙の「健診等の受診意向調査書（申込書）」は受診する検診の「１」(市の検診を申し込む)に ○をつけてください。 ※ただし午後の日程を希望される場合、半日ミニドックでは胃がん検診を受診できません。別の日に 三条市の胃がん検診を受ける場合は「１」、医療機関や職場等で受診する場合は「２」になります。 ③記入した申込書を切り取って「健診等の意向調査書（申込書）」と一緒に提出してください。 提出方法は同封のチラシに記載してあります。半日ミニドックの申し込みはパソコンからはできません ので、意向調査を電子申請した方は、半日ミニドック申込書を別の方法で御提出ください。 ④定員を超えた場合は抽選になります。抽選結果は、4月の下旬に半日ミニドック又は胃がん・大腸 がん検診の受診票等でお知らせします。 申込締切：平成29年2月28日（火） （キリトリ） （キリトリ） 平成29年度半日ミニドック申込書 ※特定健康診査受診券を受診日に持参できる方が申し込みできます。不明な方は加入医療保険者に御確認ください。 御加入の保険証 連絡先 氏名・生年月日 名 称 ※三条市又は ○○健康保険協会など 記入例 サンジョウ ハナコ 三条 はな子 昭和 ３８年 ８月 ３日 （フリガナ） 三条市 旭町２丁目３番１号 健康アパート202号 日中連絡のつく電話番号 電話 090-0000-0000 三条市 本人 扶養 任意継続 ☑本人 三条市 □扶養 □任意継続 （本人） □本人 □扶養 昭和 年 月 日 （フリガナ） 日中連絡のつく電話番号 電話 三条市 □任意継続 （本人） □本人 □扶養 昭和 年 月 日 （フリガナ） 日中連絡のつく電話番号 電話 三条市 □任意継続 （本人） □本人 □扶養 昭和 年 月 日 日中連絡のつく電話番号 電話 □任意継続 （本人） 半日ミニドック 希望日 第１希望 第２希望 ④ ⑥ アンケート記入欄 ア・イ・ウ・エ 第１希望 第２希望 アンケート記入欄 ア・イ・ウ・エ 第１希望 第２希望 アンケート記入欄 ア・イ・ウ・エ 第１希望 第２希望 アンケート記入欄 ア・イ・ウ・エ
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