県 証 紙 添 付 欄 ※証明書１通につ ※印鑑等で消印す き県証紙 400 円を ると無効です。 添付して下さい。 諸証明交付申請書 兼 発行台帳 ＜卒業生用＞ （あて先） 埼玉県立越谷北高等学校長 校 長 事 務 長 平成 昭和・平成 昭和・平成 年 年 年 月 係 日 申請 月 入学 月 卒業 普通科・理数科（○で囲む） 年 組 番 卒業時担任者名（ ） ふ り が な 氏 名 氏名（ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ） 生年月日 昭和・平成 年 （英文を希望する場合は必ず記入） 日生 月 〒 住 所 ＴＥＬ 使用目的 証 明 書 の 種 １．卒 業 証 明 書 ２．調 査 書 ３．推 薦 書 ４．成 績 証 明 書 ５．修 学 証 明 書 ６．修 了 証 明 書 ７．単位修得証明書 ８．そ の 他 （ 類 通 通 通 通 通 通 通 通 ） 証 明 書 番 号 号 号 号 号 号 号 号 号 備 考 ◆太枠内の該当箇所に記入して下さい◆ 平成 年 月 日 発行
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