参加・出演承諾書 株式会社文化放送 御中 第１条（参加・出演の承諾） 私は、株式会社文化放送（以下「文化放送」）が放送するラジオ番組「エジソン」のテーマソング（以下「テー マソング」といいます）およびテーマソング制作の様子を収録したDVD（テーマソングと併せて「本制作物」と いいます）の趣旨目的、内容を熟知の上、自己の意思と責任において、制作協力および参加・出演すること を承諾します。 【本制作物の概要】 本制作物の主旨 ： WIZYにおいて2017年1月27日に開始した『「エジソン」メインパーソナリティ 花江夏樹、日高里菜と番組テーマソングを作ろう！』プロジェクトのアイテムとして実施 収録・撮影日時 ： 2017年４月中 収録・撮影場所 ： 文化放送メディアプラスホール 第２条（確認事項） １．私は、文化放送および本制作物の制作スタッフの指示に従って参加・出演します。 ２．私は、本制作物への参加・出演がエジソンの支援の一環であり、交通費・出演料等一切の支給はなく、 無償にて参加・出演するものであることを承諾します。 ３．私は、本制作物への参加の結果、万一不利益（経済的損失に限られません）が生じた場合でも、文化 放送に対し、一切その責任や負担を問いません。 ４．私は、本制作物がその趣旨、制作意図に基づき編集されるものであることを理解しており、私が参加・ 出演した音声・映像の使用時間の長短について、一切の異議申立を行いません。 ５．私は、本制作物への参加協力に関し、年齢・経歴（学歴、職歴、賞罰等含む）等につき、虚偽の申告を いたしません。万一、虚偽の申告をした結果、第三者から文化放送に対して、異議申立てがなされた場合 は、私の責任と負担において解決し、文化放送に一切迷惑をかけません。 ６．私は、参加・出演に関する一切の知的財産権（著作権法２８条の権利を含む）が文化放送に帰属するこ とを承諾し、今後、本制作物に関して、演出、編集、放送、二次利用等を含むその他一切の使用について、 私および家族親族、私が所属・加盟する団体等が、文化放送および第三者に対し異議申立てや金員その 他のいかなる請求もしないことを保証します。 年月日 （住 所） （氏 名）_ （親権者氏名） ※未成年者の場合、親権者の方の同意署名が必要です。
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