通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に係る届出

資料９
【福祉総務課企画推進係】
通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に係る届出について
指定通所介護事業所等が指定通所介護等の提供以外の目的で、指定通所介護事業所等の設備を利用し、
宿泊サービス（介護保険外）を提供する場合は、福祉総務課への届出が必要です。
届出が必要な場合
届出の時期
1
宿泊サービスを開始するとき
開始前
2
届出内容に変更があったとき
変更後 10 日以内
3
宿泊サービスを休止又は廃止するとき
休止又は廃止の 1 月前まで
提出書類
○
指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書（次ページのとおり）
○
宿泊サービスの従業者勤務表
○
事業所の平面図（宿泊場所がわかるようにすること）
○
運営規程（宿泊サービス分）
○
建築基準法検査済証写し、消防用設備等検査済証写し
人員、設備及び運営に関する指針および届出書については、下記に掲載しております。
長崎市 HP > 事業者・産業振興 >高齢者・介護保険・障害福祉 >居宅サービス事業者の指定・届出
>通所介護事業所等における宿泊サービスの実施について
宿泊サービスを開始する際には、福祉総務課へ図面等を持参の上、ご相談ください。
長崎市福祉総務課
企画推進係
０９５－８２９－１１６１
（別記様式）
開始
指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する
変更
届出書
休止・廃止
※１
年
月
日
（あて先）長崎市長
法人所在地
法人名称
印
○
代表者役職・氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
事
業
所
情
報
事業所
番号
名称
ﾌﾘｶﾞﾅ
連絡先
代表者氏名
－
－
－
－
（緊急時）
所在地
基
本
情
報
利用定員
宿
泊
サ
ー
ビ
ス
人
員
関人
係員
人
：
提供時間
宿泊
消
防
設
備
人
※１
※２
※３
※４
※５
(
室)
個室以外
(
自動火災報
知設備
開始・変更・休止・
廃止年月日
金
土
日
朝食
円
時間帯での
増員（※２）
円
夕食介助
：
～
：
人
朝食介助
：
～
：
人
看護職員・介護福祉士・左記以外の介護職員・その他有資格者（
合計
消火器
木
夕食
合計
宿
泊
設室
備
関
係
水
円
宿泊サービス
の提供時間帯
を通じて配置
する職員数
個室
火
その他年間
の休日
～
：
１泊当たり
の利用料金
配置する職員
の保有資格等
月
提供日
室)
(
㎡)
(
床面積（※３）
㎡) (
㎡) (
(
㎡)
(
㎡)
(
㎡)
場所
（※４）
(
)
(
人)
床面積
（※３）
(
㎡)
(
)
(
人)
(
㎡)
(
)
(
人)
(
㎡)
(
)
(
人)
(
㎡)
(
)
(
人)
(
㎡)
有
・
無
有
・
無
利用定員
スプリンクラー設備
消防機関へ通報する火災
報知設備
年
月
日
事業開始前に届出ること。なお、変更の場合は変更箇所のみ記載すること。
時間帯での増員を行っていない場合は記載不要。
小数第二位まで（小数第三位を四捨五入して）記載すること。
指定通所介護事業所等の設備としての用途を記載すること（機能訓練室、静養室等）。
プライバシーを確保する方法を記載すること（衝立、家具、パーテーション等）。
）
(
㎡)
㎡)
(
㎡)
プライバシー確保の方法
（※５）
有
・
無
有
・
無

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