Radiologie - Anmeldung

Radiologie - Anmeldung
Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin
www.radiologie.kssg.ch (Online-Anmeldeformular)
Dienstarzt Radiologie Tel +41 71 494 6622
Untersuchungsort:
 Radiologie Kantonsspital St. Gallen
 Standort Spital Flawil
Tel +41 71 494 6666
Fax +41 71 494 2885
Tel +41 71 394 7270
Fax +41 71 394 7945
 Radiologie Spital Linth
 Radiologie Spital Wattwil
Tel +41 55 285 4981
Fax +41 55 285 4187
Tel +41 71 987 3210
Fax +41 71 987 3213
 Standort Spital Rorschach
Tel +41 71 858 1513
Fax +41 71 858 3565
 Radiologie Spital Wil
Tel +41 71 914 6362
Fax +41 71 914 6323
Patient/in:
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Strasse, Nr.:
PLZ, Ort:
Telefon:
 Krankheit  Unfall
Krankenkasse/Versicherung:
Gewünschte Untersuchung:
Klinische Angaben:
Fragestellung:
Termin:
 Wunschtermin: ______________
 Dringend
 Termin bereits vereinbart auf: _____________
Erforderliche Angaben:
Kreatinin: ____________ ( μmol/l) oder Kreatininclearance: _________ (ml/min)
vom: ___________ (Datum)
CT:
 Schwangerschaft bekannt
 Diabetes mellitus
 HIV / Hepatitis B/C
 Einnahme von Metformin
 Hyperthyreose
MRT:
Angiographie/Punktion/Drainage/Dilatation:
 Schrittmacher / ICD
 Diabetes mellitus
 Neurostimulator/Neuromodulator
 Einnahme von Metformin
 Insulinpumpe
 Hyperthyreose
 Schmerzpumpe
 Thrombozytenaggregationshemmer: ____________
 Künstliche Herzklappe
 Orale Antikoagulation: _______________________
 Aneurysmaclip/Cochleaimplantat
 INR: ______________
Allergien / Anmerkungen / Besonderes: __________________________________________________________
Externe Zuweiser
Gewünschte Befundübermittlung:
 Fax
 Brief / Postweg
 HIN-eMail: _____________________________
 Telefonische Befundübermittlung an:
Gewünschte Bilddokumentation:
 USB-Stick
 nur Befund
Zuweiser / vollständige Adresse inkl. Telefon
Auswärtige Vergleichsaufnahmen bitte wenn
möglich mitgeben!
_______________________________
 Befundkopie an:
_______________________________
Datum: _________________________
Version 1.6 / Jan 2017 / SR

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