Anmeldung Röntgen

Institut für Radiologie
Spitalstrasse 24
CH-8180 Bülach
T +41 44 863 22 11
F +41 44 863 24 32
[email protected]
www.spitalbuelach.ch
Dr. Ute Wagnetz I Chefärztin Radiologie
D +41 44 863 23 82
F +41 44 863 23 27
[email protected]
Radiologie-Anmeldung
Name
Adresse
Vorname
PLZ/Ort
männlich
weiblich
Telefon
Geburtsdatum
Natel
Wunschtermin
Patient meldet sich selbst
Patient aufbieten
Termin schon vereinbart
Bitte nehmen Sie auswärtig angefertigte frühere Bilder mit!
Röntgen
Intervention/Punktion
Ultraschall/Duplex
Durchleuchtung
Mammographie
Computertomographie
Gewünschte Untersuchung
Klinische Angaben
Fragestellung
Für i.v. Kontrastmittel
Allergie
Kreatinin
Datum
Metformin-Einnahme
Schilddrüsen-Überfunktion
Für Intervention/Punktion
INR (Quick)
Datum
Thrombo
Datum
Orale Antikoagulation abgesetzt am
Schwangerschaft:
Ja
Nein
Befundkopie an
Name
Dokumentation auf CD
Strasse
zusätzlich A4-Papierausdruck
PLZ
Tel. Befundübermittlung an
Anmeldung bitte faxen: 044 863 23 27
Datum
Name
Stempel und Unterschrift