Institut für Radiologie Spitalstrasse 24 CH-8180 Bülach T +41 44 863 22 11 F +41 44 863 24 32 [email protected] www.spitalbuelach.ch Dr. Ute Wagnetz I Chefärztin Radiologie D +41 44 863 23 82 F +41 44 863 23 27 [email protected] Radiologie-Anmeldung Name Adresse Vorname PLZ/Ort männlich weiblich Telefon Geburtsdatum Natel Wunschtermin Patient meldet sich selbst Patient aufbieten Termin schon vereinbart Bitte nehmen Sie auswärtig angefertigte frühere Bilder mit! Röntgen Intervention/Punktion Ultraschall/Duplex Durchleuchtung Mammographie Computertomographie Gewünschte Untersuchung Klinische Angaben Fragestellung Für i.v. Kontrastmittel Allergie Kreatinin Datum Metformin-Einnahme Schilddrüsen-Überfunktion Für Intervention/Punktion INR (Quick) Datum Thrombo Datum Orale Antikoagulation abgesetzt am Schwangerschaft: Ja Nein Befundkopie an Name Dokumentation auf CD Strasse zusätzlich A4-Papierausdruck PLZ Tel. Befundübermittlung an Anmeldung bitte faxen: 044 863 23 27 Datum Name Stempel und Unterschrift
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