Geht an Kantonsspital Aarau Radiologie Tellstrasse, CH-5001 Aarau Tel. +41 (0)62 838 52 11/08 Fax +41 (0)62 838 48 28 [email protected] Notfälle nach 17.00/Wochenende: 062 838 41 41 Anmeldung zur Untersuchung Name, Vorname: Radiologie intern – Bitte nicht ausfüllen Geburtsdatum: Männl. Weibl. Strasse, PLZ, Wohnort: Rö-Nr.: _________________________ Termin am:______________________ Tel. Privat: Tel. Geschäft: Patient aufgeboten am:_____________ Versicherung: Patient nicht erschienen  Hausarzt: Neuer Termin: ___________________ Dringlichkeit: Notfall (heute) Datum: sobald wie möglich nicht dringend Bitte nicht zu folgenden Zeiten: 1. Gewünschte Untersuchung: konv. Röntgen & DL Mammographie inkl. Mammasonographie Ultraschall/Duplex Angiographie CT MR Intervention/Biopsie Gewünschte Körperregion, Sonstige Untersuchungen: re li Bitte Patienten durch KSA aufbieten: ja nein, Termin bekannt 4. Notwendige Angaben: Schwangerschaft: Ja Nein unklar für KM-Untersuchungen: 2. Klinische Angaben: (Anamnese, Operation, Labor, ggf. Therapie) Allergie? Niereninsuffizienz? SD-Überfunktion? Biguanid-Medikation? Serumkreatinin: für MR-Untersuchung: Herzschrittmacher? Metallimplantate? Metallclips/Splitter ? OP in den letzten 3 Wo? Welche? Gehörimplantat? Platzangst? Kind zur Sedation? 3. Fragestellung/Verdachtsdiagnose: Grösse: ja ja ja ja nein nein nein nein ja ja ja nein nein nein Gewicht: für Punktionen / Biopsien: Quick: Tc: OAK? 5. Voruntersuchungen bitte mitgeben keine beiliegend mit separater Post bringt Patient mit 6. Befundzustellung: sofort telefonisch per Fax per Post 7. Zuweisender Arzt/Zuweisendes Spital: (Stempel) Adresse: Telefon: Datum/Unterschrift vorhanden bei Dr./Institut Kopie an: Hausarzt Radiologie intern – Bitte nicht ausfüllen Untersuchung: Datum/MTRA: Radiologe Bildqualität: Radiologe befundet: