Der Nachweis kann am Bildschirm ausgefüllt werden. Einkommensnachweis für den sozialen Wohnungsbau - für Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit (Ziffern 1-5) - für sonstige Einkünfte (Ziffern 6-9) WBS und Freistellung Bitte auf der Rückseite unterschreiben ! Stichtag (Monat der Antragstellung): Name, Vorname Geburtstag Anschrift Beruf 1. Steuerpflichtiges Bruttoeinkommen des 2. Steuerfreie Bezüge des Jahres 2016: _______________________€ Jahres 2016: _______________________€ Steuerpflichtiges Bruttoeinkommen ohne Sonderzuwendungen (siehe Ziffer 3) der letzten 12 Monaten vor dem Stichtag: Steuerfreie Bezüge, z.B. Einkommen von geringfügig Beschäftigten (§ 40 a Einkommensteuergesetz), ausländische Einkünfte der letzten 12 Monate vor dem Stichtag: Wird von der Behörde ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ausgefüllt ! ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ § 15/1 Satz 1 WFNG ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ § 15/1 Satz 4 WFNG ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ § 15/1 Satz 6 WFNG ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ Ø_________bis_________x 12 ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ Monat ________________x 12 ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________________________€ ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ ____________________________________€ ________ 0,00 stpf._____________________€ ____________________________________€ ____________________________________€ Summe Summe 0,00 Ausfallzeiten in den letzten 12 Monaten vor dem Stichtag (z.B. durch unbezahlte Urlaubstage, Krankentage ohne Lohnfortzahlung usw.) sind nicht vorhanden _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ stfr ._____________________€ 3. Sonderzuwendungen für den o.g. Zeitraum oder für die zukünftigen 12 Monate Weihnachtsgeld___________________€ Urlaubsgeld______________________€ Sonstige und zwar_______________________________________________________€ 4. Einkommensveränderung gegenüber den unter Ziffer 1-3 aufgeführten Einkünften der vergangenen zwölf Monate, die im laufenden Monat des Stichtages bereits eingetreten oder mit Sicherheit innerhalb von zwölf Monaten zu erwarten sind: Einkommenserhöhung +_______________________€ ____________x___________ Einkommensverringerung Grund:_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Neuer Betrag:_______________________________________€ ab:________________ 5. Krankenversicherung, Rentenversicherung und Steuern Der Arbeitnehmer, die Arbeitnehmerin entrichtet: Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung Steuern vom Einkommen (Einkommen-, Lohn-, Kapitalertragssteuer) ja ja ja +_______________________€ nein nein nein Die Richtigkeit der Angaben zu den Ziffern 1-5 wird bestätigt: stpf._____________________€ ___________________ Ort, Datum __________________________________________________ Unterschrift / Stempel des Arbeitgebers stfr ._____________________€ Stand: Januar 2016 Den Einkommensteuerbescheid des Jahres _____________ füge ich bei. Eine Einkommensteuererklärung habe ich nicht abgegeben. 6. Einkünfte, die nicht unter den Ziffern 1-3 der Vorderseite aufgeführt sind In den letzten 12 Monaten vor dem Stichtag hatte ich folgende Einkünfte: 6.1 Wird von der Behörde ausgefüllt ! Übertrag: Bitte unbedingt Nachw eise zu den Angaben bei Ziffer 6 bis 9 beifügen !! stpf._____________________€ Rente:_____________________________________________________________ stfr ._____________________€ Versorgungsbezüge:_________________________________________________ Arbeitslosengeld I:___________________________________________________ Unterhaltsleistungen:_________________________________________________ sonstige :___________________________________________________________ 6.2 Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung ohne erhöhte Abschreibungen jährl.:______________________€ 6.3 Gewinn aus selbst. Tätigkeit/Gewerbebetrieb jährl.:______________________€ 6.4 ____________________________________ jährl.: _____________________€ stpf._____________________€ stfr ._____________________€ 7. Werbungskosten 1.000 € Pauschale für Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit Werbungskosten i.H. von ________________________________€ lt. St.-Bescheid stpf._____________________€ Kinderbetreuungskosten i.H. von __________________________€ lt. St.-Bescheid 102 € Pauschale bei Renten 1000/200 € bei strf. Einnahmen(__ stfr .____________________€ 8. Einkommensveränderungen gegenüber den unter Ziff. 6 aufgeführten Einkünften der vergangenen 12 Monate, die im laufenden Monat des Stichtages bereits eingetreten oder mit Sicherheit innerhalb von 12 Monaten zu erwarten sind: Einkommenserhöhung Einkommensverringerung ____________x___________ Grund:___________________________________________________________________ Neuer Betrag:___________________________€ ab:_____________________________ + _______________________€ steuerpfl. EK 9. Krankenversicherung, Rentenversicherung, Steuern Bitte nur ankreuzen, wenn die Beiträge von Ihnen selbst gezahlt werden, also nicht, wenn die Leistungen von anderen, z.B. von der Agentur für Arbeit erbracht werden. 9.1 Ich zahle Steuern von den Einkünften unter Ziffer 6 / 8. 9.2 Ich zahle Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung. 9.3 Ich zahle Beiträge zur Renten-/ Lebensversicherung. 9.4 Ich zahle weder Beiträge zur Kranken-, Renten-, Lebensvers. noch Steuern. steuerfreies EK _________________________€ 12 % 10 % 10 % 12 % 12 % _________________________€ _________________________€ Anrechenbares Einkommen: =_______________________€ Ich versichere, dass die vorstehenden Erklärungen richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben als Falschbeurkundung oder Betrug verfolgt und bestraft werden können. Zu meinen Angaben habe ich schlüssige Nachweise den Unterlagen beigefügt. Ich ermächtige das Finanzamt, die Bundesagentur für Arbeit und kommunale Träger, die Krankenkasse und meinen Arbeitgeber, notwendige Auskünfte über meine Einkommensverhältnisse zu erteilen. In den letzten drei Jahren habe ich keine Abfindungen bzw. sonstigen Einmalzahlungen erhalten. Unterschrift nicht vergessen! ________________________________________________________________ Datum Unterschrift Stand: Januar 2017 Drucken
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