定 期 報 告 書 （小規模所有者用） 平成 静岡県知事 川勝平太 年 月 日 殿 住所 氏名 電話番号 － － 家畜伝染病予防法第12条の４第１項の規定により、以下のとおり報告します。 家畜の所有者の 氏名又は名称 郵便番号 － 郵便番号 － 郵便番号 － 家畜の所有者の住所 管理者の氏名又は名称 ※家畜の所有者と飼育管理者が異なる場合 管理者の住所 農場の名称 農場の所在地 小規模所有者の家畜の 種類及び頭羽数 （ 牛 ③ 鶏、あひる、うずら、 きじ、だちよう、ほろ ほろ鳥、七面鳥の場合 100羽未満 水牛 （ めん羊 ） （ 山羊 頭 （ ④ だちょうの場合10羽未 満 （ 鶏 ） （ ） （ 羽 馬 ） （ あひる ） （ 羽 七面鳥 ） （ 豚 頭 頭 頭 うずら ） ） （ いのしし ） ） （ 羽 ） （ だちょう ） 羽 鹿 頭 頭 羽 ほろほろ鳥 ） （ 頭 頭 ① 牛・水牛・馬の場合１ 頭 ② 鹿、めん羊、山羊、 豚、いのししの場合６ 頭未満 ） （ 羽 きじ ） 羽 １ 本報告書は、農場ごとに、家畜の所有者（当該所有者以外の管理者がい る場合にあつては、当該管理者）が作成し、提出すること。また、本報 告書に記載する事項は、当該年の２月１日時点のものとすること。な お、氏名を自筆で記入したときは、押印を省略できる。 ２ 「管理者の氏名又は名称」欄及び「管理者の住所」欄には、家畜の所有 者以外に当該家畜の管理者がある場合に記入すること。 ３ 家畜の飼養頭羽数については、当該年の２月１日時点において、同日前 に家畜の出荷又は移動を行つたことにより、当該家畜の飼養頭羽数が通 常よりも相当程度少ない場合にあつては、当該出荷又は移動を行つた日 の前日時点のものとすること。 ４ 「家畜の種類及び頭羽数」の欄に、水牛、鹿、馬、めん羊、山羊、いの しし、あひる、うずら、きじ、だちよう、ほろほろ鳥及び七面鳥のう ち、その種類ごとに該当するものの頭数（羽数）を記入すること。
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