記入見本 該当するものに○を 付けて下さい （様式1号） 年 月 日 豊中市重度障害者入院時コミュニケーション等支援事業利用等申込書 【新規・変更・再交付（破損・紛失・その他）】 豊 中 市 長 様 豊中市重度障害者入院時コミュニケーション等支援事業の利用について、次のとおり申込みます。 申 請 者 お持ちの手帳名・等 ふりがな 級をご記入ください。 難病の方は疾病名を 氏名 ご記入ください。 生年月日 大正・昭和 平成 年 月 日 現在利用中のサービ スすべてにチェック を入れて下さい 〒 住所 豊中市 身体障害者手帳 精神障害者保健福祉手帳 現在利用中のサービス （☑印を入れて下さい。） 電話番号 級 療育手帳 級 疾病名 Ａ・Ｂ１・Ｂ２ □ 居宅介護 □ 重度訪問介護 □同行援護 □行動援護 □ 重度障害者包括支援 □ その他（ ） コミュニケーション支援事業者名 事業者名 【上限時間管理者】 電話番号 （ ） 事業者名 主になって支援する事業者名を 一番上の欄にご記入下さい 電話番号 （ ） 事業者名 電話番号 （ ） 医療機関名 入院する 医療機関 この事業の受託事業者又は指定事業者に対し、申請者に関する情報をサービス提供に必要な範囲で提供することに 同意します。 入院する医療機関名 をご記入ください 氏名 ㊞ 本人の氏名を記入・ 申請書提出者 □申請者本人 □申請者本人以外（下の欄に記入） 押印して下さい フ リ ガ ナ 氏 申請者 との関係 名 〒 □ 本人と同じ 住 所 電話番号
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