第三者行為による傷病届（介護保険用） 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 被保険者 年 月 日生 141507 保 険 者 番 号 要介護状態区分 負 傷 の 日 時 お よ び 場 所 発病の原因 届出人と の 続 柄 被 保 険 者 番 号 認 定 有 効 期 間 平成 年 月 日∼ 年 月 日 午前 平成 年 月 日 午後 時 分頃、 場所 ・自動車事故・バイク事故・自転車事故・歩行中・殴打・刺傷 ・その他（ ） サ ー ビ ス の 種 類 事 業 所 名 負 傷 時 の 状 況 1.業務中 2.私用中 サ ー ビ ス 利 用 開 始 年 月 日 介 護 サ ー ビ ス の 利 用 状 況 相 手 方 相手方の 使 用 者 住 所 氏 名 職 年 月 日生 業 電 話 住 所 氏 名 職 年 月 日生 業 電 話 保険株式会社 自 賠 責 保 険 契 約 会 社 名 相 手 方 の 保 険 関 係 農業協同組合 証明書番号 契 約 者 住 所 契約者氏名 所 有 者 住 所 所有者氏名 登 録 番 号 （ 車 両 番 号 ） 車 台 番 号 任 意 の 保 有 無 保険株式会社 連絡先（ ） 農業協同組合 担当者（ ） 険 有・無 示談成立の有無 有 ・ 無 示 談 日 年 月 日 成立 損害賠償に関す る 交 渉 の 経 過 上記のとおりお届けします。 平成 年 届出人 月 日 住所 氏名 印 相 模 原 市 長 殿 注 1 損害賠償に関する交渉の経過は、詳細に記入し、示談が成立した時は示談書写しを提出してください。 2 自動車の轢き逃げ等で相手方が不明の場合はその旨を書いてください。 3 後日調査の必要上関係者の電話番号等はできるだけ記入してください。 記載例 第三者行為による傷病届（介護保険用） 被保険者 141507 要介護３ 要介護状態区分 発病の原因 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 被 保 険 者 番 号 認 定 有 効 期 間 午前 平成○○年○月○日 午後 介 護 サ ー ビ ス の 利 用 状 況 業 所 名 ▲▲市★★６-2 1.業務中 負 傷 時 の 状 況 2.私用中 サ ー ビ ス 利 用 開 始 年 月 日 居宅介護支援 ◆◆ケアサービス 平成○○年○月○日 通所介護 ×××事業所 平成○○年○月○日 相 手 方 住 所 ▲▲市★★27-1 氏 名 相手方の 使 用 者 住 所 ▲▲市○○5532 氏 名 自 賠 責 保 険 契 約 会 社 名 ○○海上火災 神奈川 花子 昭和20年 7月 3日生 足柄 次郎 昭和19年12月13日生 保険株式会社 農業協同組合 会社員 112-1112 職 △△（株）△△支店 業 電 話 221-2221 職 業 証明書番号 電 話 第 AA-2222 号 ▲▲市★★27-1 同上 契約者氏名 所 有 者 住 所 所有者氏名 神奈川 花子 同上 登 録 番 号 （ 車 両 番 号 ） ▲▲55は5555 車 台 番 号 EX66-666 契 約 者 住 所 相 手 方 の 保 険 関 係 ○○○○○○○○○○ 3時 30分頃、場所 ・その他（ ） 事 本 人 平成○○年○月○日∼ ○○年○月○日 ・自動車事故・バイク事故・自転車事故・歩行中・殴打・刺傷 サ ー ビ ス の 種 類 届出人と 15 年 8 月 １１日生 の 続 柄 介護 愛子 保 険 者 番 号 負 傷 の 日 時 お よ び 場 所 被害者本人 カイゴ アイコ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 任 意 の 保 有 無 険 有・無 示談成立の有無 有 保険株式会社 連絡先（ 329-3443 ） 農業協同組合 担当者（ ＊ ＊ ） ●●●●損保 ・ 無 示 談 日 年 月 日 成立 損害賠償に関す る 交 渉 の 経 過 上記のとおりお届けします。 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 届出人 住所 ▲▲市▲▲▲123-1 氏名 介護 愛子 介 護 印 相 模 原 市 長 殿 注 1 損害賠償に関する交渉の経過は、詳細に記入し、示談が成立した時は示談書写しを提出してください。 2 自動車の轢き逃げ等で相手方が不明の場合はその旨を書いてください。 3 後日調査の必要上関係者の電話番号等はできるだけ記入してください。
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