提出していただく書類（マイナンバーの記載が無いもの）被扶養者認定に

○被扶養者認定に必要な提出書類一覧表（提出書類は申請書以外はすべて写しでかまいません。マイナンバーは記載欄があっても記入しないでください）
子供
提出していただく書類
（マイナンバーの記載が無いもの）
（１）申請書（全員提出）
入手先
配偶者
◎=全ての方が必須、○=該当する方が必須
平成29年1月改定
△=遡り認定時の異動日確認のほか、当組合が必要と判断した場合
兄・姉・弟・妹・孫
父母
義父母
祖父母
未就学
者又は
全日制
などの
学生
同居
別居
同居
別居
同居のみ
同居
別居
未就学
者又は
全日制
などの
学生
同居
別居
左記以外
左記以外
甥・姪
全日制
などの
学生
連れ子
左記以
外
同居のみ
叔父
母・
伯父母
内縁者
同居のみ
未就学左記以
者又は
外
全日制
などの
学生同居のみ
健康保険被扶養者異動届
当組合HP
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健康保険被扶養者異動通知書
当組合HP
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扶養者認定対象者現況表
当組合HP
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住民票（子供の出生時は不要）
市区町村など
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戸籍謄本
市区町村など
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在籍している学校
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○
（２）被保険者との状況を確認する書類
学生（全日制及び大学院・専門学校・予備校を
学生証又は在学証明書など（中学生以下は不要）
含む）
これまで働いたことが無い
退職から1年以上経過してかつ
今後雇用保険の受給予定がない
失業給付の受給予定
（待期・給付制限期間中）
（
３
）
収
入
を
確
認
す
る
書
類
収
入
の
無
い
方
退（
職雇
か用
ら保
１険
年関
未連
）
満
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市区町村など
１）離職票-2（入手困難の場合は所定の退職証明書）
２）誓約書
雇用保険受給資格者証（両面）
（「支給終了」のﾊﾛｰﾜｰｸ押印済みのもの）
１）離職票-2（入手困難の場合は所定の退職証明書）
２）誓約書３）受給期間延長通知書（入手次第提
出）
１）離職票-2（入手困難の場合は所定の退職証明書）
２）誓約書
１）前勤務先
２）当組合HP
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ﾊﾛｰﾜｰｸ
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雇用保険の受給資格無し
離職票-2（入手困難の場合は所定の退職証明書）
前勤務先
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雇用保険未加入
退職及び雇用保険未加入が証明できる書類
(源泉徴収票、または給与明細書と退職証明書など）
前勤務先
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廃業届（該当する提出先の受付印）
税務署など
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勤務先
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健康保険組合
労働基準監督署
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日本年金機構
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失業給付の受給終了
失業給付の受給を延長
又は延長中
失業給付の受給権を放棄
事業を廃業した
給与収入（パート・アルバイトなど）
事業収入（自営業、農、林、漁業など）
収
入
の
あ
る
方
収入を証明する書類＊1
（無収入であることの証明）
○
不動産収入・株式配当収入など
雇用契約書など勤務条件が記載されたもの
＊2
直近の確定申告書および必要経費がわかる収支内訳書
など（税務署受付印のあるもの）＊3
各種手当金
支給決定通知書
（傷病・出産手当金、休業補償給付）
公的年金（国民、厚生、遺族、障害、共
直近の年金改定通知書又は年金振込通知書
済など）・恩給・私的年金
１）前勤務先
２）当組合HP
３）ﾊﾛｰﾜｰｸ
１）前勤務先
２）当組合HP
税務署
雇用保険（基本手当日額3612円未満）
１）雇用保険受給資格者証（両面）
２）誓約書
ﾊﾛｰﾜｰｸ
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被保険者以外からの生活援助
年間の援助額が推算できる送金・振り込み記録
金融機関など
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健康保険資格喪失証明書
前勤務先など
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３ヵ月分の仕送り証明書
（仕送り元と仕送り先がわかるもの）
金融機関など
これまで加入していた健康保険がある場合
生計を支援していることを確認する書類
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なお、状況によっては、上記以外の書類の提出をお願いする場合がありますのでご了承ください。また異動事由が生じた日に遡って認定（1ヶ月以内）を希望される方は、異動日がわかる証憑が必要となります。
＊1：収入を証明する書類は、以下をいいます。【会社が発行する書類】源泉徴収票／【市区町村が発行する書類】（非）課税証明書、住民税決定通知書、所得証明書
＊2：雇用契約書で1年間の収入が推算できない場合は、推算が可能な「勤務証明書」を提出してください。
＊3：必要経費については、原則交際費、減価償却費、青色申告控除等の基礎控除は必要経費として認められません。所得がマイナスの場合は「0円」としてください。
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