⑤ ※④ ※① ※② ※③ ※⑥

記入例
■住宅ストック循環支援事業申請用高効率給湯機納品書（エコフィール／エコジョーズ用）
■下記納品書の記入にあたっては保証書の記載項目に従い、正確
に記入してください。
■納品書記入の手順と注意点
※① 発注者（施主）名・同住所の記入
※② 販売会社（補助事業者）名・部署名、責任者名・同住所・電話番号の記入
※③ 販売責任者の押印
※④ 該当するものの空欄に○印を記入
※⑤ 製品型番（登録されたもの）を記入
※⑥ 「所有票のコピー」または「製番シールの写真」のいずれかを貼付
設備エコ改修
高効率給湯機
※②
納品書（住宅ストック循環支援事業申請用）
※①
発行日：平成
販
■納入先：
年
■販売会社：
月
日
××燃料店
上記※①～※⑥が正確に記載されていないと受理されません。
売
○村
太郎
販売部
(部署・氏名)
×山
（補助事業者名もしくは発注者名）
会
※④
印
特に※５の記入を正確に行わないと受理されません。
（責任者印 ↑）
住
住
次郎
所：
東京都□□市××２－２－２
所：東京都□□市××１－１－１
電話：
（上記納入先の住所）
※③
２２２－２２２－２２２２
社
■該当するものに「〇」印を記入してください
潜熱回収型ガス給湯機（エコジョーズ）
○
潜熱回収型石油給湯機（エコフィール）
記
ガスエンジン給湯機（エコウィル）
ヒートポンプ・ガス瞬間式併用型給湯機（ハイブリッド給湯機）
入
製品型番（住宅ストック循環支援事業申請用に登録された製品型番）
フリガナ
製品
欄
型番
イー
エイチ
ケー
エフ

ヨン
ナナ
ロク
ゴ
ディー
エー
E
H
K
F

４
７
６
５
D
A
※⑤
注１）左詰めで記入のこと
注２）登録された製品型番を記入してください。なお 17 桁未満の場合は該当する桁数をそのまま記入
してください。
注３）
『住宅ストック循環支援事業』完了報告と一緒に提出してください。
貼
※⑥
付
ここに所有者票のハガキの表面（型式や製造事業者名等の記載面）のコピー
欄
本体銘版の写真を貼付
又は

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