※受験番号 北九州市認知症支援・介護予防センター 嘱託員 採用試験受験申込書（認知症地域支援推進員） 裏面の記入上の注意をよく読んでから記入してください。 （ふりがな） 生年月日 氏名 昭和・平成 年齢（H28.4.1.現在） 年 現住所 郵便番号（ − （電話 − − 月 満 日生 歳 ） ※公称町名で記入のこと。 ） 通知の際の連絡先 ※現住所と同じ場合は記入する必要はありません。 郵便番号（ − （電話 − 受験資格確認欄 ） − ） ※該当欄にチェック「レ」 １ 昭和２７年４月２日以降に生まれた人 ２ 認知症の医療や介護における専門的知識及び経験がある →□ はい □ いいえ ３ 下記に掲げる法定資格に基づく業務に従事した経験がある →□ はい □ いいえ →□ はい □ いいえ ※「はい」の場合、該当する資格を○で囲む（複数回答可） 保健師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士 ４ 下記に示す業務に従事した経験がある →□ はい □ いいえ ※「はい」の場合、該当する業務を○で囲む（複数回答可） ・介護支援専門員として居宅介護支援事業所におけるケアマネマネジメント業務 ・相談支援専門員として障害者総合支援法第５条第 17 項に規定する事業に関する業務 ・福祉事務所での相談援助業務（社会福祉主事任用資格を有すること） ５ 普通自動車運転免許を有し、自動車の運転ができる →□はい □いいえ （添付書類）１．履歴書（所定の様式によるもの）２．受験に必要な資格を証明するもの ３．返信用封筒 私は、平成 28 年度北九州市認知症支援・介護予防センター 嘱託員（認知症地域支援推進員）の受 験申込をしますが、当該試験案内の記載内容をすべて了承のうえ、試験を受験したいので申し込みます。 なお、試験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしています。また、この申込書の記載事項は事実に 相違ありません。 （自筆） 平成 氏名 年 月 日 記 入 上 の 注 意 １ 記入事項に虚偽または不正があると判明した場合は、受験資格 または委嘱される資格を失うことがあります。 ２ 太枠内は、もれなく正確に記入してください。 （※印の欄は記入しないでください） ３ 黒のインクまたはボールペンを使用し、字体はかい書、数字は 算用数字、ふりがなはひらがなで記入してください。 ４ 氏名、生年月日は、戸籍記載のとおり正確に記入してください。 ５ 同居している場合は、同居先を必ず記入してください。 ６ 通知の際の連絡先は、現住所を不在にする場合に北九州市から の通信連絡が確実に伝わる連絡先を記入してください。 ７ 申込書類に不備がある場合は受け付けできません。添付書類や 履歴書への写真の貼付などを忘れないようにしてください。 ８ 返信用封筒（受験票送付用）を同封してください。
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