平成２9 年度 （記入不要） 兵庨県地域高齢者大学地域活動実践講座 No. 「但馬文教府みてやま学園大学院」入学申込書 申込日：平成２９年 （ 男 年 昭和 年 〒 住 所 電 話 緊 急 の 連 絡 先 日 ） （ ふ り が な） 氏 名 生年月日 月 月 日 ・ 女 齢 平成２9 年 ４月１日現在 才 － 市 ・ 町 自 宅 （ ） 携 帯 （ － 氏 名（ TEL（ ） ） ） － 関 係（ ） － ※該 当 する 番 号に ○ を付 けて く ださ い 。 通学方法 （１）自家用車（自分で運転する） （２）自家用車(乗せてもらう) （３）バス （５）自転車・単車 （４）徒歩 市・町 （６）ＪＲ 大学 修了した 高齢者大学等 学習年限 年 修了年月 年 受付印 月
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