様式１（要領「要綱第３条第１項関係」第２項） パートナーシップの宣誓にあたっての確認書 世田谷区長あて 私たちは、「世田谷区パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱」に基づく｢パートナ ーシップの宣誓｣（以下「宣誓」という）に先立ち、以下の内容を確認したうえで、宣誓を行 います。 平成 年 月 日 住所 氏名（署名） 住所 氏名（署名） 確認事項 回答欄 （該当するものに□に「レ」をつけて下 さい。） 要綱第２条 〔同性カップルの要件〕 宣誓人双方が、互いをその人生のパート □宣誓予定者は □宣誓予定者は ナーとして、生活を共にしている、又は 左記に該当しま 左記に該当しま 共にすることを約した性を同じくする す。 せん。 ２人の者であること。 要綱第３条 第１項第１号 〔年齢要件〕 宣誓人双方が宣誓当日において、満年齢 □宣誓予定者は ２０歳以上であること。 左記に該当しま す。 〔住所要件〕 宣誓人双方が区内に住所を有すること、 □宣誓予定者は 又は一方が区内に住所を有し、かつ、他 左記に該当しま の一方が区内への転入を予定している す。 こと。 なお、転入予定 の住所は宣誓書 に記載するとお りです。 〔受領要件〕 パートナーシップの宣誓をしようとす □宣誓予定者は る同性カップルの共にする生活が公序 左記①②③のい 良俗に反するものでないこと。 ずれにも該当し （次の①②③のいずれにも該当しない ません。 こと。ただし、区長が特に認める場合は この限りではない。 ） □宣誓後に左記に ① 宣誓人の一方が、既に他の人と世 該当することが 田谷区パートナーシップの宣誓をし 確認された場合 ており、宣誓書の廃棄を申し出てい は、宣誓書の写 ない場合 し、宣誓書受領 ② 宣誓人の一方が、他の人と法律上の 証を区に返還す 婚姻関係にある場合 ることに同意し ③ 宣誓人同士が親子又は兄弟姉妹の関 ます。 係にある場合 〔宣誓書の保管、廃棄〕 宣誓書の保管期間は 10 年であること。 □宣誓予定者は ただし、宣誓をした同性カップルの双方 左記の内容につ が当該宣誓書の廃棄を希望するときは、 いて同意したう 双方が揃って区にその旨を伝えること えで、宣誓を行 により、区は当該宣誓書を保管期間満了 います。 前に廃棄できること。 要綱第３条 第１項第２号 要綱第３条 第４項 要綱第５条 □宣誓予定者は 左記に該当しま せん。 □宣誓予定者は 左記に該当しま せん。 □宣誓予定者 左記①②③のい ずれかに該当し ます。 □宣誓予定者は 左記の内容に同 意しないため、 宣誓は行いませ ん。
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