登録番号 平成29年度 宝達志水町臨時職員登録申込書 平成 年 月 日現在 ふりがな 印 性別 男 女 氏 名 写真添付 ６ヵ月以内に撮影した ものを添付してください。 年 月 日生（満 歳） 連絡先℡ 生年月日 〒 縦４cm×横３cm 現住所 希望職種 第１希望 第２希望 第３希望 一般事務補助員 業務員（労務作業） 用 務 員 介護認定調査員 看護補助者 保健師 栄養士 特別支援教育支援員 看護師 准看護師 在学期間 卒業・見込み等の別 職 種 【学歴】最終学歴とその前の学歴を記載してください。 学校名 学部・学科 所在地 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 【職歴】最終学校卒業後のものを順次詳しく記入すること。(自営業を含む) 勤務先 所在地 在職期間 勤務の内容 退職理由 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 【資格・免許等】 取得年月日 【勤務可能期間】 【健康状態、特殊技能、得意学科など】 資格・免許等の名称 【希望勤務時間】 【土・日曜日勤務】 □ １～３月程度 時 分～ 時 分 □ 可 □ ３～６月程度 □ ６月以上 （ 時間程度） □ 不可 □ その他（ ） 【社会保険の加入】 □ 加入しても構わない □ 加入要件を満たさない範囲で就労を希望 【本人記入欄】採用に当たって希望などがあれば記入してください。 （注意事項） １ 記載した事項に不正があると、雇用される資格を失うことがあります。 ２ 黒のインク又はボールペンで記入してください。 ３ 資格が必要な職種に応募する場合は、資格証明書の写しを添付してください。
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