記入例 - 春日井市

第３号様式
記入例
春日井市ふるさと納税お礼品参加申込書
平成○○年○○月○○日
（宛先）春日井市長
（申込者）所在地
事業者名
代表者名
印
次のものをお礼品として参加申込みをします。
なお、申込みにあたっては記載内容に偽りがなく、
「春日井市ふるさと納税お礼品募集要領」を
遵守することを誓約します。また、市税の納付状況を市が調査することを承諾します。
新規
１参加申込区分
□新規（期間限定）
１件目
□継続
１万円
□２万円
□５万円
□１０万円
２寄附金額区分
□５０万円 □１００万円 □その他（
万円）
３
品
名
※特徴が分かるような品名を、３０文字以内で記載してください
※大きさや規格、数量を分かりやすく表記してください。
※説明は、ホームページ、パンフレット等でお礼品の紹介に使用し
ますので、特性や魅力が伝わるように、２００文字以内（大きさ・
規格を除く。
）で簡潔に表記してください。
４
５
お礼品の説明
見
積
額
※上記説明の外、お礼品の詳細説明があるときは、別紙で添付して
ください。
お礼品の納入額（税込）
３，０００円【小売価格 3,600 円】
□送料込み（全国一律）
送料別（関東圏送料見積額７２０円）
全国一律の送料請求の場合は
合計額
３，７２０円
「送料込み」にチェックを、
実際にかかった送料を請求さ
れる場合は「送料別」にチェ
ックをいれて関東圏までの送
料を記載してください。
特になし
６
７
特記事項
要
件
８
連
絡
先
９
事業者情報
配送方法：
常温
□冷蔵
□冷凍
支払方法：
指定なし □クレジット限定
限定数
：
なし
□あり（
個）
電話連絡：
なし
□あり（寄附者への確認事項：
※期間限定の場合寄附申込期間平成年月日～平成年
発送日
□順次発送
□指定（
物品
市内製造 □市内加工 □市内採取 □市内栽培
□市内販売（オリジナル性：
□サービス □発信、体感（魅力：
担当部署名：
○○
担当者役職及び氏名：○○ 春日井太郎
電話番号：
○○-○○○○
ＦＡＸ番号：
○○-○○○○
E-mail:
・・・＠・・・・・
事業者ホームページの有無：（有・無
事業者 HP： http://・・・・・
【添付資料】①お礼品の写真（メールにて送付）
月
）
※１品１枚（JPEG 形式、３MB まで）
②希望小売価格、又は実売価格が確認できるパンフレット等
）
日
）
）
）

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